Apnée du sommeil (SAOS) : tout savoir sur les symptômes, causes et traitements

Les symptômes de l’apnée du sommeil sont divers et variés, cela complique donc considérablement le diagnostic de cette maladie. La somnolence excessive en journée non expliquée par d’autres facteurs est le critère indispensable au diagnostic de SAOS.

Un auto-questionnaire (Échelle de somnolence d'Epworth, ou score d’Epworth) pour les dormeurs excessifs évalue le risque de somnolence dans différentes situations et permet de quantifier la sévérité de ce critère.

D’autres symptômes non spécifiques existent. Nous pouvons citer à titre d’exemple les plus fréquents que sont :

• les ronflements sévères quotidiens ;
• les sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil ;
• la fatigue en journée ;
• les difficultés de concentration ;
• la sensation de sommeil non réparateur ;
• une nycturie (réveil pour vidange vésicale supérieure ou égale à 2 fois par nuit).

De plus, des maux de tête matinaux, des troubles de la libido ou des troubles de la vigilance sont aussi fréquemment retrouvés chez les patients.

Comme nous l’avons mentionné précédemment, l’apnée du sommeil n’est pas définie que par des ronflements excessifs isolés, même si ces ronflements sont très courants. Un faisceau d’arguments cliniques amène les médecins à suspecter un syndrome d’apnée du sommeil.

De nombreux scores de dépistage permettant de faciliter la détection de l’apnée du sommeil existent mais leur sensibilité et leur spécificité reste imparfaite. La période péri-opératoire est principalement propice à la décompensation de ce syndrome si bien que les médecins anesthésistes portent une attention toute particulière à son dépistage.

Ainsi, le score STOP-BANG (tableau 1) associant un interrogatoire poussé et un examen clinique est largement utilisé lors de la consultation d’anesthésie.

Tableau 1 :

■ ≥ 3 ou 4 signes/réponses correspondent à un risque élevé d'apnée obstructive du sommeil (SAOS). < 3 signes/réponses correspondent faible risque d'apnée obstructive du sommeil.

Lorsque 3 critères ou plus sont présents, alors le patient est à risque élevé de présenter un syndrome d’apnée du sommeil. Dans le cas particulier de l’anesthésie, l’apnée du sommeil est un facteur de risque de ventilation au masque difficile. Il est important de noter que le score STOP-BANG comme beaucoup d’autres scores est utile pour dépister les SAOS sévères mais peine à détecter les formes précoces de la maladie.

Afin de ne pas négliger un diagnostic de syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil, des définitions strictes ont été régies par les sociétés savantes. Une apnée est donc définie par un arrêt complet du débit d’air au niveau du pharynx.

Une hypopnée est déterminée par une baisse du débit d’air au niveau du pharynx supérieur à 50% ou inférieur à 50% si elle est associée à une désaturation de plus de 3% et/ou un micro-éveil. Apnée et hypopnée doivent être d’une durée supérieure à 10 secondes pour entrer dans la définition du SAOS.

Ainsi après analyse de critères cliniques, le médecin suspectant un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil prescrit un enregistrement du sommeil de type polygraphie ventilatoire ou polysomnographie. Ces deux examens permettent d’analyser le débit respiratoire ainsi que les efforts respiratoires du patient.

De nombreux autres critères comme la mesure de la saturation pulsée en oxygène par le biais d’un oxymètre de pouls sont aussi recueillis. L’enregistrement du sommeil peut être réalisé à la maison ou à l’hôpital. Plus le nombre d’apnée par heure de sommeil est élevé, plus le SAOS est grave.

Comme explicité précédemment, le syndrome de l’apnée du sommeil est défini par une obstruction du débit d’air dans les voies aériennes supérieures. Lors d’une respiration physiologique, le diaphragme (principal muscle de la respiration) effectue un mouvement caudal (du haut vers le bas) lors de l’inspiration.

Une dépression thoracique est ainsi produite, permettant le passage de l’air de l’extérieur vers l’intérieur des poumons. Les muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures luttent contre cette pression négative en se contractant peu avant le diaphragme et maintiennent ouvertes les voies aériennes supérieures.

La filière naso-bucco-pharyngée est le conduit qui permet à l’air de passer de l’extérieur jusqu’au larynx. Comme tout conduit, cette anatomie peut être la cible d’une obstruction temporaire et répétée à l’origine du SAOS. La figure 1 issue d’une publication récente du New England Journal of Medecine résume les différentes structures pouvant favoriser le syndrome d’apnée du sommeil.

Figure1 :

L’obstruction est le plus souvent située au niveau pharyngé par une réduction anatomique du calibre lors d’une hypertrophie de la langue (macroglossie), des amygdales, des tissus (obésité), dans le cas d’une morphologie rétrognathe ou d’un défaut d’activité des muscles dilatateurs.

Plus rarement, une obstruction nasale peut aussi favoriser le SAOS. Cette obstruction du débit d’air est à l’origine d’une augmentation des résistances au niveau des voies aériennes supérieures causant le syndrome d’apnée du sommeil.

Qu'est-ce qui provoque l'apnée du sommeil ?

Le principal facteur favorisant l’apnée du sommeil est l’obésité. Alors que 41% des patients présentant un SAOS peu sévère sont obèses, cette proportion croit pour atteindre 61% chez les patients atteints d’un SAOS sévère.

Près des deux tiers des patients obèses morbides sont donc atteints d’un SAOS [2]. Le deuxième facteur de risque notable est le sexe masculin qui multiplie par deux le risque de développer une apnée du sommeil [3].

Ce sur-risque représenté par le genre s’efface progressivement avec l’âge puis disparait à la ménopause.

Est-ce que l'apnée du sommeil est grave ?

Le syndrome d’apnée du sommeil est grevé d’une morbidité importante et représente un facteur de risque cardio-vasculaire isolé.

Le plus souvent insidieux, le syndrome d’apnée du sommeil n’en demeure pas moins néfaste.

Il représente un facteur de risque indépendant d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque (augmentation du risque de plus de 50%), d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral (AVC), de développement progressif d’une insulino-résistance pouvant entrainer un diabète ou de dyslipidémie [4].

Contrairement à de nombreuses croyances, il existe un mécanisme de réponse ventilatoire à la baisse d’oxygénation très efficace si bien qu’il n’est pas possible de mourir d’hypoxie dans le cadre du SAOS. Ainsi, lors d’une apnée prolongée, la commande ventilatoire va émettre un ordre de respiration.

En revanche, du fait de la somnolence diurne excessive, l’apnée du sommeil entraine un sur-risque de mortalité par accident de la route [5].

Concernant la mortalité cardiovasculaire, les études publiées sur le sujet sont concordantes sur le rôle de l’apnée du sommeil comme facteur de risque de mortalité d’origine cardiovasculaire. Il est important de comprendre que l’apnée du sommeil doit être considérée comme une pièce dans l’édifice qu’est le risque cardiovasculaire associant le surpoids, le syndrome métabolique, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie ou le tabagisme. Il est donc difficile de retrouver l’impact de chaque critère pris isolément sur la mortalité tant ces critères sont intriqués les uns aux autres.

Machine PPC (appareil de pression positive continue), orthèse,...

La prise en charge d’un patient atteint d’apnée du sommeil repose sur deux piliers.

D’une part, une éducation thérapeutique avec mise en place de règles hygiéno-diététiques dans l’objectif de perdre du poids est indispensable. D’autre part, le principal traitement de l’apnée du sommeil est la pression positive continue qui permet de lutter contre les résistances des voies aériennes supérieures en appliquant une pression en continue. Cette pression est fournie grâce à une machine puis une interface nasale ou naso-buccale.

Figure 2 :

Outre l’inconfort qu’elle procure, cette technique n’entraine aucun effet indésirable avec une tolérance le plus souvent excellente.

L’alternative à cette technique est l’orthèse d’avancée mandibulaire qui peut être prescrite en deuxième intention.

La chirurgie ne trouve sa place que dans le cas de l’hypertrophie amygdalienne isolée qui est un cas particulier de syndrome d’apnée du sommeil.

De plus, certains autres facteurs peuvent permettre de réduire l’importance du SAOS, comme l’éviction des médicaments favorisants (notamment les benzodiazépines), l’arrêt de la consommation d’alcool et du tabagisme, et la lutte contre les autres facteurs de risques cardiovasculaires.

Tout l’enjeu en terme de santé publique est la mise en évidence de cette maladie largement sous diagnostiquée avec, selon les études, 30 à 80% [2] [6]  des patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil qui ne se connaitraient pas atteints de cette pathologie.

Un diagnostic précoce par enregistrement du sommeil, un suivi personnalisé global au long terme par un médecin spécialiste et un traitement adapté par pression positive continue concourent à l’amélioration des symptômes.

Sources

1. Apnée du sommeil ⋅ Inserm, La science pour la santé [Internet]. Inserm. [cité 8 juillet 2022]. Disponible sur: https://www.inserm.fr/
2. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H, Tanaka CY, Saager L, Safer-Zadeh E, et al. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med. août 2009;10(7):753‑8. https://www.sciencedirect.com/
3. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 29 avr 1993;328(17):1230‑5. https://www.nejm.org/
4. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, Heinzer R, Ip MSM, Morrell MJ, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. août 2019;7(8):687‑98. https://www.thelancet.com/
5. Veasey SC, Rosen IM. Obstructive Sleep Apnea in Adults. N Engl J Med. 11 avr 2019;380(15):1442‑9. https://www.nejm.org/
6. Mutter TC, Chateau D, Moffatt M, Ramsey C, Roos LL, Kryger M. A matched cohort study of postoperative outcomes in obstructive sleep apnea: could preoperative diagnosis and treatment prevent complications? Anesthesiology. oct 2014;121(4):707‑18. https://pubs.asahq.org/