Les procédures d'indemnisation des victimes d'un accident de la vie
Qu'est-ce qu'un accident de la vie ?
Accident de la vie : définition et exemples
Il s’agit d’un accident non intentionnel, de la vie courante.
Les causes
Il s’agit en général :
- D’un accident domestique, survenant à la maison ou au jardin ou à proximité : dans la cour, le garage,... ; il s’agit de chutes de l’escabeau, de chutes dans les escaliers, d’accidents de bricolage, de barbecue,… ;
- D’un accident scolaire ou d’un accident survenant lors du trajet vers l’école, pendant les cours d’activités sportives, et dans les locaux scolaires ;
- D’accident de sport, de vacances ou dans le cadre de loisirs personnels (ski, mer, vacances,…) ;
- Ou d’un accident survenant à l’extérieur : dans un magasin, sur un trottoir, etc.
Les accidents de la vie courante ont des causes très variées mais ont comme point commun d’être intervenus dans le cadre de la vie privée : chutes, coupures, brûlures, les intoxications alimentaires, les empoisonnements, électrocutions, noyades,….
Il ne s’agit pas :
- D’un accident de la circulation ;
- D’un accident du travail ;
- D’un suicide ou tentative de suicide ;
- Des conséquences d’une agression ou d’un attentat.
Le risque d’accident de la vie courante est plus important :
- Chez les enfants en raison de leur curiosité, surtout lorsqu’ils commencent à se déplacer et à saisir des objets et d’un défaut de surveillance ;
- En raison de l’âge : le risque de chute augmente avec l’âge, entraînant des blessures parfois graves pouvant conduire au décès.
Les statistiques et les facteurs de risque
D’après l’INVS (Institut national de veille sanitaire), ce type d’accident de la vie est à l’origine de 500 000 hospitalisations et de 20 000 décès par an. [1]
Les accidents de la vie représentent donc 14 fois plus de décès que les accidents de la route (1411 en 2021, [2]) et 25 fois plus que les accidents de travail (781 décès non routiers en 2020, rapport annuel de l’assurance maladie-Risques professionnels) [3]
La première cause de mortalité chez les moins de 25 ans, dans les accidents de la vie, est la noyade. Les noyades accidentelles sont à l’origine d’environ 1000 décès par an. [4]
Les personnes les plus touchées sont les enfants de moins de 5 ans et les personnes âgées de plus de 64 ans.
Le manque d’attention, le manque de sommeil, la consommation d’alcool ou de drogue et la présence d’un handicap ont tendance à favoriser la survenue d’accidents.
La prise en charge des accidents de la vie
La prise en charge des accidents de la vie dépend de l’existence ou non d’un tiers responsable.
Lorsque l’accident de la vie courante a lieu à l’extérieur de son domicile, il convient de déterminer s’il n’y a pas un éventuel tiers responsable : heurt et chute en raison d’un skieur, d’un vélo, du sol glissant dans un supermarché,….
L’indemnisation de l’accident de vie se fera sur la base du droit commun : c’est l’assurance en responsabilité civile ou professionnelle du tiers responsable qui prendra en charge l’indemnisation du préjudice.
Dans tous ces cas, il y a alors un régime spécifique d’indemnisation.
Lorsque l’accident de la vie est le résultat d’un comportement non fautif sans l’intervention d’un tiers responsable, il faudra que la victime ait souscrit à titre personnel un contrat d’assurance des accidents de la vie.
Elle bénéficiera alors d’une indemnisation dans la limite des garanties prévues par son contrat (accident de bricolage, accident lors d’activités sportives, accident domestique…).
Il s’agit d’indemniser la victime même dans le cas où elle est responsable de l’accident qu’elle a subi.
En résumé l’assurance des accidents de la vie (GAV) ne sera mise en œuvre que dans les hypothèses où il s’agit d’un accident sans aucun autre recours possible.
Qu'est-ce qu'un contrat d'assurance des accidents de la vie « GAV » ?
L’application du contrat d’assurance des accidents de la vie
La garantie accidents de la vie (GAV) est présentée comme protégeant l’assuré et sa famille face aux conséquences d’accidents domestiques moyennant une cotisation mensuelle.
Il peut s’agir d’un contrat d’assurance unique, souscrit par l’assuré ou bien une garantie déjà intégrée dans un contrat d’assurance (par exemple une garantie prévue dans l’assurance des cartes bancaires).
L’assureur indemnise alors la victime si le responsable de l’accident n’est pas identifié ou si la victime est responsable de son propre préjudice.
Le but de la GAV est selon les assureurs de couvrir les sinistres au cours desquels la victime s’est blessée seule, et pour lesquels aucune prise en charge n’est prévue, d’être couvert par la perception d’un capital ou d’une rente.
Il convient de distinguer la GAV, des autres prestations pouvant être réglées par :
- Des assurances complémentaires santé : qui complètent le remboursement des frais de soins et des pertes de salaire.
- La sécurité sociale : qui rembourse une partie ou la totalité des frais de santé, et qui peut verser des indemnités journalières.
- La garantie conducteur : prévoit dans les mêmes conditions que la GAV l’indemnisation d’un conducteur responsable de son préjudice.
Qui en bénéficie ?
La personne qui souscrit le contrat, âgée de 18 à 65-75 ans selon les assureurs lors de l’adhésion au moment de l’adhésion.
Le contrat peut également couvrir le conjoint et les enfants à charge.
Les assureurs présentent souvent la GAV comme une couverture familiale.
Comment mettre en œuvre la garantie accident de la vie ?
La difficulté dans l’analyse de la GAV est de faire une synthèse des règles applicables.
En effet nous sommes dans le domaine purement contractuel et chaque contrat est différent.
Le contrat aura force de loi entre les parties. Les risques couverts par la garantie varient, selon la formule souscrite.
Mais il existe un cadre commun : une indemnisation plafonnée à 1 million d’euros en cas d’incapacité permanente et partielle (AIPP) au moins égale à 30%.
Beaucoup d’assureurs proposent des seuils d’indemnisation dès 5% d’AIPP, plus fréquemment 10% d’AIPP.
De la même manière le plafond d’indemnisation a été relevé et peut aller au-delà du million d’euros.
La déclaration de sinistre
La victime d’un accident de la vie doit déclarer son sinistre à son assurance dans les 5 jours ouvrés.
Suivant les dispositions de la loi et comme cela est rappelé par le service public : « l'assureur est obligé de proposer au bénéficiaire une offre d'indemnisation au plus tard dans les 5 mois qui suivent la déclaration de l'accident ou du décès. Il doit verser le montant de l'indemnisation au plus tard 1 mois après votre accord ou l'accord de vos bénéficiaires ». [5]
L’étendue du contrat d’assurance des accidents de la vie
Comment évaluer le préjudice ?
Le taux d’incapacité permanente et partielle atteint par la victime sera fixé par le médecin de la compagnie d’assurance qui expertisera la victime à sa consolidation.
Le contrat doit indiquer la mission qu’utilisera l’expert, en général le barème du concours médical droit commun.
Il est donc important que la victime dès la déclaration du sinistre se fasse accompagner dans sa démarche d’indemnisation par un avocat spécialisé et un médecin recours ou par une association d’aide aux victimes. [6]
La victime devant justifier de son préjudice devra avoir gardé les justificatifs des arrêts de travail, des pertes de salaire, des frais de séance avec un psychologue, les justificatifs des frais annexes tels que les frais d’aide-ménagère ou de garde d’enfant.
Le taux d’incapacité permanente partielle retenue par le médecin mandaté par l’assureur déterminera l’application ou pas du contrat.
Quels sont les préjudices indemnisables ?
Les préjudices indemnisables figurent dans les conditions générales et particulières du contrat Garantie Accidents de la Vie selon la formule souscrite par l’assuré.
Les GAV contractuelles peuvent couvrir uniquement certains postes de préjudice comme le préjudice esthétique et la souffrance endurée, frais d’obsèques quand d’autres indemnisent la totalité des chefs de préjudice.
Une même Garantie Accident de la Vie peut indemniser de façon différente selon la formule souscrite, moyennant une augmentation du montant de la cotisation.
L’indemnité peut être :
- Une somme déterminée, forfaitaire, en cas d’accident corporel entraînant une conséquence prévue par le contrat. Pour les indemnisations forfaitaires, le calcul de l’indemnisation se fait en fonction d’un tableau et l’indemnisation varie en fonction du taux d’AIPP et de l’âge de la victime.
- Une indemnisation de droit commun à la mesure de l’ensemble des préjudices corporels subis conformément au principe indemnitaire. En ce qui concerne les contrats GAV de droit commun, l’indemnisation est similaire à celle obtenue dans les accidents de la circulation sur la base de la nomenclature Dintilhac : la victime sera indemnisée pour son préjudice corporel (souffrance endurée, préjudice psychologique, séquelles temporaires et permanentes) mais aussi pour le préjudice professionnel, le préjudice d’agrément ou l’aménagement du lieu de vie ou du véhicule.
En cas de désaccord, le juge tranche :
Si la garantie accident de la vie ne permet pas au bénéficiaire d’être indemnisé pour des pertes non prévues au contrat [7] les juges contrôlent et donnent plein effet à la convention des parties et ne peuvent donc limiter le droit à indemnisation si ce dernier est rempli. [8]
Attention : c’est au bénéficiaire d’une GAV de démontrer que tous les caractères de l’accident sont réunis. [9]
A titre d’exemple, une victime d’accident de la vie qui perd son emploi à cause des séquelles sera indemnisée avec ce type de contrat pour la perte de revenus en fonction de son plan de carrière, de la perte de cotisations à la retraite, des frais de reclassement professionnel ou la perte de chance de retrouver un emploi.
Des services d’assistance peuvent être prévus, tels que la prise en charge d’heures de rattrapage scolaire en cas d’absence prolongée, le remboursement de quelques séances de soutien psychologique, le remboursement de frais de garde d’enfant,….
Les exclusions de garantie
Comme pour tous autres contrats d’assurance, le contrat labellisé GAV contient également des exclusions de garanties, essentiellement l’alcoolémie, l’usage de drogue en dehors d’une prescription médicale, l’accident de la route, les maladies, l’accident subit dans le cadre de l’activité professionnelle, qui sont déjà indemnisées et pris en charge par d’autres assurances.
Le contrat GAV exclut l’indemnisation des frais médicaux pris en charge par la Sécurité Sociale, et les complémentaires santé.
Par ailleurs, on constate également que certaines compagnies d’assurances peuvent également prévoir d’autres exclusions de garanties autres que celles communes à tous les contrats d’assurance.
Les risques pouvant être exclus par les GAV peuvent être liés à la guerre civile ou étrangère, aux effets de radiation, aux explosions/dégagements de chaleur et irradiations dues aux transmutations de noyaux d’atomes ou de la radioactivité, à certaines activités sportives (plongée sous-marine, escalade, sport de combat, parachutisme,…).
Les exclusions de garantie sont justifiées par le principe de la liberté contractuelle : chaque contrat est différent et il convient d’en lire attentivement les dispositions avant de le signer.
En cas de conflit entre l’assuré et sa compagnie d’assurance sur l’interprétation d’une clause de non garantie le juge tranche : La Cour de Cassation a cassé un arrêt rendu par la Cour d’Appel qui refusait à la victime d’une victime d’un accident de la vie la prise en charge par la Compagnie d’Assurance des frais de prothèse et de fauteuil roulant, au motif que les frais médicaux et hospitaliers étaient exclus de la GAV.
Elle a retenu que la cour d’appel avait dénaturé les termes clairs et précis de la police d’assurance : les frais d’appareillage et de fauteuil roulant n’étant pas des « frais médicaux et hospitaliers » exclus de la GAV ils devaient être indemnisés. [10]
Conclusion
Sources
- https://www.economie.gouv.fr/dgccrf/
- Traumatismes et accidents de la vie courante - Santé ... Accidents de la vie courante | Santé.fr https://www.sante.fr/ ; https://www.interieur.gouv.fr/
- https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/ ; https://assurance-maladie.ameli.fr/
- Pour avoir plus d’information sur les chiffres relatifs aux accidents de la vie : les résultats de l’enquête permanente sur les accidents de la vie courante. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/ ; centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès. https://www.cepidc.inserm.fr/
- Service public, « assurance : qu’est ce que la garantie accident de la vie ? », https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F3048
- Association Vic.TEAM. https://associationvicteam.com/
- Civ. 2e, 7 févr. 2019, no 17-31.414.
- Civ. 2e, 17 janv. 2019, no 17-26.710.
- Civ. 2e, 7 mars 2019, no 18-13.347.
- Civ. 2e, 22 novembre 2018 n° 17-27.254.
