Endométriose, infertilité et grossesse

L'endométriose [1] est une maladie gynécologique chronique inflammatoire en ligne de mire dans les missions en santé publique [2]. Douloureuse et habituellement récidivante, voire invalidante, l’endométriose touche près d’une femme sur dix et est la première cause d’infertilité en France.

L'endométriose [3] est une condition dans laquelle des tissus similaires à la muqueuse de l'utérus se développent dans d'autres endroits, tels que les ovaires et les trompes de Fallope [4] (appelées aussi trompes utérines, tubes utérins ou salpinx), les organes pelviens (vessie, rectum, uretère péritoine), le nerf sciatique, le diaphragme et beaucoup plus rarement sur des localisations à distance.

Pouvant affecter les femmes de tout âge, même dès les premières règles, l’endométriose est une maladie de longue durée qui peut avoir un impact significatif sur la vie d’une femme.

Les changements hormonaux lors du cycle menstruel affectent le tissu endométrial « égaré ». Ceci provoque une inflammation et une douleur de la zone [5]. Au fil du temps, les tissus qui se sont décomposés n'ont nulle part où aller et se retrouvent piégés dans le bassin.

De plus, ce tissu endométrial piégé dans le bassin peut provoquer notamment une irritation, une douleur intense pendant les menstruations, une formation de cicatrice, des adhérences (le tissu lie les organes pelviens ensemble), ou des problèmes de fertilité.

Les symptômes de l'endométriose sont variables selon chaque patiente, avec des symptômes pouvant être légers, modérés à sévères. Caractérisée de différentes manières et variable en intensité, en fonction de l'endroit où se situent les lésions, la douleur est le principal symptôme de l'endométriose.

Cependant, la gravité de la douleur n’indique pas le degré ou le stade de la maladie. En effet, il est possible d’avoir une forme bénigne ou peu étendue de l’endométriose tout en ressentant une douleur très intense - tout comme il est également possible d’avoir une forme sévère de l’endométriose et de ressentir très peu d’inconfort.

La douleur pelvienne est le symptôme le plus courant de l’endométriose. Toutefois, il est également possible de présenter d’autres symptômes comme : des règles douloureuses, des crampes ou une douleur abdominale avant et pendant les règles, des saignements menstruels abondants, des brûlures en urinant pendant la menstruation, un inconfort intestinal, une douleur après les rapports sexuels, ou l’infertilité.

« Les symptômes induits par l’endométriose sont le plus souvent des douleurs et une infertilité. Leur sévérité n’est pas forcément corrélée à l’étendue des lésions induites par la maladie. » Inserm.

De nombreuses patientes peuvent également ne présenter aucun symptôme. Ainsi, il est primordial de prendre régulièrement rendez-vous chez un médecin spécialiste pratiquant la gynécologie afin de réaliser des examens gynécologiques adaptés. Effectivement, cette consultation permettra au gynécologue de surveiller tout changement, dès l’apparition d’au moins deux symptômes de l’endométriose.

Est-ce que l'endométriose fatigue ?

Les femmes atteintes d'endométriose se sentent souvent épuisées, même les jours où elles ne ressentent pas de douleur intense.

Leur fatigue peut être d'intensité variable et elles sont incapables de prédire quand elle sera intense, de sorte qu'il est souvent difficile d'ajuster les activités professionnelles et de loisirs.

Ce phénomène pouvant aboutir à un sentiment d’épuisement associé à un syndrome dépressif, provient du fait que le combat contre la douleur consomme beaucoup d’énergie d’autant plus si il existe de l’incompréhension par la patiente, la mari ou le partenaire, l’entourage et le corps médical.

La lutte contre la fatigue constitue la première clé thérapeutique.

Qu'est-ce qui cause l’endométriose ?

Lors du cycle menstruel régulier, le corps élimine la muqueuse de l’utérus. Cela permet au sang menstruel (sang pendant les règles) de s'écouler de l’utérus à travers une petite ouverture dans le col de l'utérus et à travers le vagin.

La cause exacte de l'endométriose n'est pas connue, mais il existe plusieurs théories. L'une d’elles est que l'endométriose est due à un processus appelé « menstruation rétrograde ». Cela se produit lorsque le sang menstruel retourne à travers les trompes de Fallope dans la cavité pelvienne au lieu de quitter le corps par le vagin.

De plus, une autre théorie est que les hormones transforment les cellules à l'extérieur de l'utérus en cellules similaires à celles tapissant l'intérieur de l'utérus, appelées « cellules endométriales ».

D’autres pensent que l'endométriose peut survenir si de petites zones de l’abdomen se transforment en tissu endométrial. Cela peut se produire parce que les cellules de l’abdomen se développent à partir de cellules embryonnaires, ou des cellules souches qui peuvent changer de forme et agir comme des cellules endométriales. Par contre, les chercheurs ne savent pas encore exactement pourquoi cela se produit.

Une autre hypothèse est que les patientes développant une endométriose aurait un profil immunitaire altéré, ce qui faciliterait l’implantation et la prolifération des celulles endométriales en dehors de la cavité utérine. Cette théorie permet d’expliquer les co-morbidités présentées par les patientes endométriosiques. Elles ont beaucoup plus que dans la population générale des maladies auto-immunes associées (lupus, asthme, allergie, dysthyroidie,…).

Ces cellules endométriales déplacées peuvent se trouver sur les parois pelviennes et les surfaces des organes pelviens, tels que la vessie, les ovaires et le rectum. Elles continuent de croître, de s'épaissir et de saigner au cours du cycle menstruel en réponse aux hormones du cycle.

Aussi, il est également possible que le sang menstruel s'infiltre dans la cavité pelvienne par une cicatrice chirurgicale, comme après une césarienne.

Enfin, le développement de l'endométriose pourrait également être lié à la génétique ou même à des toxines environnementales (perturbation endocrinienne).

Quel stade (endométriose profonde stade 4,…) selon les étapes d'évolution de la maladie ?

Maladie dont le caractère progressif n’est pas établi, certains pensent même que chaque patiente soit pré déterminée pour un stade d’endométriose et un phénotype particulier.

L’endométriose est classée en quatre stades [6] :

1. minime (endométriose de stade 1),
2. modéré (endométriose de stade 2),
3. moyen (endométriose de stade 3),
4. grave (endométriose de stade 4).

Différents facteurs déterminent le stade. Ces facteurs peuvent inclure l'emplacement, le nombre, la taille et la profondeur des implants endométriaux (ou « lésions superficielles endométriosiques »).

"Lésions superficielles endométriosiques ou Implants : Petits fragments de tissu endométrial situés à la surface du péritoine ou à celle des divers organes de la cavité abdominale. Ces lésions ou implants, qui ne présentent pas un développement « vers la profondeur », sont le type de lésions le plus fréquent." EndoFrance

Les stades de l’endométriose

• Endométriose de stade I

« Minime : quelques implants superficiels » Dans l'endométriose minime (stade 1), il y a de petites lésions ou plaies et des implants endométriaux peu profonds sur l’ovaire. Il peut également y avoir une inflammation dans ou autour de la cavité pelvienne.

• Endométriose de stade II

« Modérée : plus de foyers, un peu plus profonds. » L'endométriose légère (stade 2) implique des lésions légères et des implants peu profonds sur un ovaire et la muqueuse pelvienne.

• Endométriose de stade III

« Modérée : de nombreux foyers profonds, présence de petits endométriomes sur un ou les deux ovaires et quelques adhérences fines. » L'endométriose modérée (stade 3) implique des implants profonds sur un ovaire et la muqueuse pelvienne. Il peut également y avoir plus de lésions.

• Endométriose de stade IV

« Grave : de nombreux foyers profonds, de gros endométriomes sur un ou les deux ovaires et de nombreuses adhérences denses, parfois avec le rectum adhérant à la partie postérieure de l’utérus » Le stade le plus grave de l’endométriose (stade 4) implique des implants profonds sur la muqueuse pelvienne et les ovaires. Il peut également y avoir des lésions sur les trompes de Fallope et les intestins.

Résultats contradictoires, résultats mitigés, ou bons résultats, le diagnostic chez la patiente atteinte d’endométriose est primordial pour toutes les prises en charge.

Les symptômes de l'endométriose peuvent être similaires aux symptômes d'autres conditions, telles que les kystes ovariens (kystes de l’ovaire) et la maladie inflammatoire pelvienne (MIP).

De la sorte, la prise en charge et le traitement de la douleur nécessitent un diagnostic précis pouvant inclure : l’histoire personnelle détaillée, un examen physique, une échographie (transvaginale) en première intention.

Complications de l’endométriose

Les problèmes de fertilité (avoir du mal à tomber enceintes, infertilité, …) sont une complication grave de l’endométriose, bien qu’une partie des femmes atteintes de tous les stades peuvent concevoir et porter un bébé à terme, en fonction de leur paramètre de fertilité [7] propre.

De nombreuses sources montrent que certaines femmes ont pu concevoir après avoir subi un prélèvement chirurgical de tissu endométrial. Si cela ne fonctionne pas dans certains cas, une patiente atteinte d’endométriose peut envisager des traitements de fertilité ou une fécondation in vitro (FIV contre l’endométriose) pour améliorer les chances d'avoir un bébé. On remarque que la FIV contre l'endométriose reste l'une des meilleures alternatives thérapeutiques actuelles.

« On admet classiquement que 20 à 50 % des patientes qui consultent pour une infertilité ont une endométriose et que 30 à 40 % des patientes qui ont une endométriose ont aussi un problème d’infertilité. » EndoFrance

Les symptômes de l’endométriose peuvent s'aggraver avec le temps, ce qui fait diminuer le taux de grossesse et peut rendre difficile la conception. Afin d’être évaluée, une femme atteinte d’endométriose devra consulter son médecin traitant avant et pendant la grossesse pour un examen clinique et afin de comprendre les options disponibles (intervention chirurgicale, chirurgie conservatrice, …).

Comme la fertilité, la gestion de la douleur chronique peut être difficile et de longue haleine. La dépression, l’anxiété et d’autres problèmes psychologiques ne sont pas rares. Discutez avec votre médecin des moyens de gérer ces effets secondaires. Rejoindre un groupe de soutien peut également aider.

Facteurs de risque

L’endométriose peut être douloureuse. La connaissance des facteurs de risque peut aider les femmes à déterminer leur sensibilité face à cette condition et aller en consultation dans les meilleurs délais pour une prise en charge optimale et globale.

Parmi les facteurs de risque principaux

• L’âge : les femmes de tous âges sont à risque d’endométriose, même si cette maladie affecte généralement les femmes âgées de 25 à 45 ans, les symptômes peuvent se déclencher à la puberté ;
• Les antécédents familiaux d’endométriose et de grossesse ;
• L’historique menstruelle à l’adolescence: douleur et hémorragie, absentéisme scolaire, malaises, consultations aux urgences, difficultés à soulager les douleurs de règles à l’adolescence ;
• Difficultés lors des premiers rapports sexuels ;
• Intensité des différentes symptômes douloureux ;
• Existence pendant les règles de signes digestifs et/ou urinaires invalidants ;
• Existence de maladies auto-immunes associées.

Traitements de l’endométriose : traitement médical, traitement hormonal, médicaments, opération, …

L’endométriose peut perturber très sérieusement la vie d’une patiente si elle n’est pas prise en charge. Bien que l'endométriose n'ait pas de remède spécifique à ce jour , ses symptômes peuvent être gérés, et des options médicales et chirurgicales sont disponibles pour aider à réduire les douleurs et à gérer les complications potentielles.

Votre médecin peut d'abord essayer des traitements antalgiques et/ou hormonaux. Ils peuvent alors recommander une intervention chirurgicale si votre état ne s'améliore pas.

De surcroît, en raison des problèmes de fertilité, de la douleur et de la peur qu'il n'y ait pas de soulagement immédiat et total, cette maladie peut être difficile à gérer mentalement - et aggraver le terrain fragile de la santé mentale de certaines femmes.

Généralement, en plus des différents traitements, le médecin oriente et accompagne les patientes, qui le désirent, pour les aider à envisager divers soutiens psychologiques (psychothérapie, groupes de parole, soins de support).

Enfin, parmi les options de prise en charge de l’endométriose [8], il existe actuellement plusieurs possibilités de traitements selon les patientes, dont :

• Les médicaments contre la douleur ;
• La thérapie hormonale ;
• Les contraceptifs hormonaux ;
• Des protocoles faisant appel à un antagoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) ;
• La chirurgie : la laparoscopie (chirurgie mini-invasive), l’hystérectomie (chirurgie concernant l’adénomyose : endométriose de l’utérus).

Bien que la cause de l’endométriose ne soit pas encore correctement comprise, cela ne signifie pas que cette maladie chronique doit avoir un impact sur la vie quotidienne. Des traitements efficaces sont disponibles pour gérer la douleur et les problèmes de fertilité, et les symptômes de l'endométriose s'améliorent généralement après la ménopause [9].

La durée de l’infertilité et les problèmes d’infertilité chez les femmes atteintes de l’endométriose [10] sont un enjeu de santé publique.

Cependant, la grossesse chez les femmes n’est pas non plus sans risque (risques de fausse couche, risque d'accouchement prématuré, etc.).

Néanmoins, bien que l'endométriose puisse avoir un effet sur les chances de tomber enceinte, la plupart des femmes atteintes d'endométriose légère ne sont pas stériles.

On estime qu’environ les trois quarts des femmes atteintes d'endométriose légère à modérée tomberont enceintes sans traitement et solutions médicamenteuses.

Endométriose et stérilité : pourquoi l'endométriose rend stérile ?

L'inflammation provoque la production de produits chimiques appelés "cytokines".

Élaborées par le système immunitaire, et réglant la prolifération de cellules, ces cytokines inflammatoires peuvent inhiber la rencontre entre les spermatozoïdes et les ovules, ce qui rend la fécondation plus difficile.

De plus, les cicatrices et les adhérences qui se produisent avec l'endométriose peuvent bloquer les trompes de Fallope ou l'utérus, ce qui rend difficile la rencontre du sperme avec l’ovule (fécondation).

Symptômes de grossesse avec l’endométriose

La grossesse arrêtera temporairement les règles douloureuses et les saignements menstruels abondants qui sont souvent caractéristiques de l'endométriose. Cela pourrait également apporter un autre soulagement.

Certaines femmes bénéficient de l'augmentation des taux de progestérone pendant la grossesse. D'autres femmes, cependant, ne trouveront aucune amélioration dans cette maladie chronique, et peuvent constater que les symptômes s'aggravent pendant la grossesse. En effet, à mesure que l’utérus se dilate pour accueillir le fœtus en croissance, il peut tirer et étirer les tissus mal placés (une augmentation des œstrogènes peut également alimenter les excroissances de l’endomètre).

De la sorte, l’expérience pendant la grossesse peut être très différente pour chaque femme enceinte atteinte d'endométriose. La gravité de l’état, la production d'hormones du corps et la façon dont l’organisme réagit à la grossesse affecteront différemment chaque patiente.

Par ailleurs, si les symptômes s'améliorent pendant la grossesse, ils reprendront après l’accouchement, bien que l’allaitement puisse retarder le retour des symptômes.

Endométriose et grossesse extra-utérine

Les femmes atteintes d'endométriose ont un risque accru de grossesse extra-utérine.

L'endométriose peut entraîner la formation de tissus cicatriciels et d'adhérences qui peuvent interférer avec la capacité de l'œuf fécondé à atteindre l'utérus.

Endométriose après grossesse (après accouchement)

Après l’accouchement chez une femme atteinte d’endométriose, il est fort possible que la douleur, si elle avait diminué, revienne.

Cela est particulièrement vrai une fois que les femmes recommencent à avoir des règles régulières, car il n'y a aucune preuve que la grossesse réduit les lésions de l'endomètre ou modifie le traitement de la douleur à long terme (deux facteurs majeurs de la douleur de l’endométriose).

Quelle pilule pour l'endométriose ?

Les progestatifs de synthèse (la progestine [11]) sont des hormones synthétiques particulières qui sont souvent utilisées dans la production de pilules contraceptives, une forme synthétique de progestérone, qui est souvent utilisée pour traiter les femmes atteintes d’endométriose [12] et permet aussi de mettre les ovaires au repos.

Sources

1. Endométriose et diagnostic précoce, https://www.le-guide-sante.org/actualites/medecine/endometriose-diagnostic-precoce
2. Actualités Santé Publique, https://www.le-guide-sante.org/actualites/sante-publique
3. L'endométriose. https://www.gynecomarseille.com/endometriose/
4. Problèmes des trompes de Fallope et anomalies dans le bassin. Par Robert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine. Dernière révision totale sept. 2020, https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/probl%C3%A8mes-de-sant%C3%A9-de-la-femme/st%C3%A9rilit%C3%A9/probl%C3%A8mes-des-trompes-de-fallope-et-anomalies-dans-le-bassin
5. Les origines endométriosiques de la douleur, https://www.gynecomarseille.com/douleur-endometriose/
6. Stades de l'endométriose, Manuel MSD, https://www.msdmanuals.com/fr/professional/multimedia/table/v8339434_fr
7. Actualité Obstétrique, https://www.le-guide-sante.org/actualites/obstetrique
8. Prise en charge des endométriomes et de l’endométriose recto-vaginale et vésicale, https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-N-447/Prise-en-charge-des-endometriomes-et-de-l-endometriose-recto-vaginale-et-vesicale
9. Plantes médicinales et suppléments alimentaires pour la ménopause, https://www.le-guide-sante.org/actualites/nutrition/plantes-medicinales-supplements-alimentaires-menopause
10. Fertilité, endométriose : l’Inserm fait le point sur les recherches. (Durée de l'infertilité, problèmes d’infertilité, traitement de l'endométriose, traitement médical, traitement hormonal, évolution de la maladie, grossesse chez les patientes, risque de naissance prématurée, de fausse couche, prises en charge et solutions pour la majorité des femmes atteintes). Dossier. 30 avril 2019. Par INSERM (Salle de presse). https://presse.inserm.fr/fertilite-endometriose-linserm-fait-le-point-sur-les-recherches/34633/
11. Third Generation Progestin. Aka: Third Generation Progestin, Norgestrel, Levonorgestrel. https://fpnotebook.com/gyn/pharm/ThrdGnrtnPrgstn.htm
12. Comment savoir si on est atteinte d'endométriose, https://www.le-guide-sante.org/actualites/obstetrique/endometriose-symptomes-traitements