L'anesthésie péridurale : pour un travail et un accouchement sans douleur ?

Communément appelée à tort anesthésie péridurale, le terme approprié de cette technique d'anesthésie loco-régionale, inventée en 1921 par le médecin espagnol Dr Fidel Pagés Miravé (1886-1923), serait plutôt analgésie péridurale.

En effet, dans le cadre de l’accouchement, la mise en place d’une péridurale doit apporter une analgésie tout en conservant l’activité motrice indispensable aux efforts de poussées lors des contractions utérines.

Tout l’art de la péridurale repose dans cet équilibre précaire entre douleurs intenses et anesthésie complète de la partie basse du corps.

L’anesthésie péridurale ou épidurale est une technique anesthésique qui consiste à positionner un cathéter (petit tube en plastique) dans l’espace péridural.

L’espace péridural entoure le sac dural composé de la dure-mère qui enveloppe la moelle épinière baignant dans le liquide céphalo-rachidien depuis le tronc cérébral jusqu’à la vertèbre lombaire L1-L2 (cône médullaire).

En dessous de ce niveau, la moelle épinière laisse place à la queue-de-cheval dont les répercussions en cas de lésions sont moindres.

De manière schématique, l’espace péridural est délimité en avant par le corps vertébral et les disques intervertébraux, en latéral par les processus transverses et en arrière par les processus épineux.

Dans l’espace péridural, se trouvent des vaisseaux (principalement des veines), de la graisse et des rameaux nerveux.

La figure 1 issue d’une publication ancienne du New England Journal of Médecine [1] représente ces rapports anatomiques.

L’administration d’anesthésiques locaux et de morphiniques s’effectue en continu ou en discontinu grâce au cathéter qui reste en place pendant toute la durée du travail et qui sera retiré après l’accouchement.

Avec une efficacité de 90 à 95% sur le travail obstétrical, cette méthode analgésique est presque parfaite. Dans une étude ancienne chez des patientes non préparées à l’accouchement, les douleurs provoquées par les contractions étaient sensiblement équivalentes à une amputation de doigt [2].

Cette douleur varie largement au cours du travail avec initialement des douleurs utérines puis périnéales. L’avènement de la péridurale a permis de limiter ces douleurs. Plus qu’un simple confort qui viserait au soulagement des douleurs provoquées par l’accouchement, la péridurale doit être considérée comme une sécurité pour la maman.

Le principal avantage à la péridurale est la possibilité de réaliser une césarienne sous anesthésie loco-régionale sans nécessité d’anesthésie générale en urgence. L’anesthésie générale en urgence pour une césarienne apporte des difficultés d’intubation oro-trachéale, des douleurs post opératoires supérieures mais aussi un retard au premier contact maman-bébé.

Dans le cadre d’un accouchement par voie basse, les manœuvres endo-utérines qui sont parfois nécessaires à l’accouchement du bébé sont invasives et douloureuses sans péridurale.

De la même manière, après l’accouchement, la délivrance artificielle et la révision utérine peuvent nécessiter la pose d’une rachianesthésie (plus invasive que la péridurale) ou même le recours à une anesthésie générale pour pratiquer l’acte lors d’un accouchement sans péridurale.

De plus, il est important de préciser qu’un accouchement sans péridurale est tout à fait envisageable dans le cas d’une grossesse physiologique, avec une préparation à la naissance adaptée et des solutions de recours à disposition.

Une péridurale est un acte médical qui demande une surveillance scopée (saturation sanguine en oxygène, fréquence cardiaque, pression artérielle).

La pose d’une péridurale impose donc une surveillance accrue qui se trouve en salle de naissance. La sage-femme ou le médecin gynécologue-obstétricien déterminent le moment opportun pour la pose de la péridurale dès lors que la patiente est en salle de naissance.

La pose d’une péridurale est réalisée par un médecin anesthésiste en plusieurs étapes. Tout d’abord le médecin positionne la patiente assise, de dos, avec les épaules tombantes de telle sorte à dérouler la colonne vertébrale.

Plus rarement, la péridurale peut être posée allongée sur le côté gauche lorsque la position assise n’est pas possible. Le repère utilisé est une ligne invisible (nommée "ligne de Théodore-Marin Tuffier", nom d'un chirurgien français pionnier de l'anesthésie par rachianesthésie) qui rejoindrait les deux crêtes iliaques et correspondrait au niveau L4 (4ème vertèbre lombaire).

Ce repère qui détermine le point de ponction théorique, bien qu’utilisé quotidiennement, est largement imparfait et source de ponctions beaucoup trop hautes [3].

Le point de ponction est situé entre les processus épineux des vertèbres L4 et S1. Une première ponction avec une aiguille fine permet l’anesthésie de la peau puis une aiguille graduée de plus gros calibre est insérée jusqu’à une perte de résistance lorsque l’aiguille rencontre l’espace péridural.

Le médecin anesthésiste insère le cathéter, gradué, avec précaution dans l’aiguille pour que le cathéter soit inséré de 3 à 4cm dans l’espace péridural. Le cathéter est inséré pendant une période d’accalmie des contractions pour limiter le risque de passage intravasculaire dans des veines gorgées de sang. L’aiguille est retirée dès lors que le cathéter est en place.

Pendant toute la durée du travail, les produits anesthésiques (locaux et dérivés des morphiniques) sont administrés à travers ce cathéter. La figure 2 issue d’une publication récente [4] du New England Journal of Médecine représente cette procédure.

Gestion de la douleur

Est-ce que la péridurale fait mal et après combien de temps est-on soulagé ?

La péridurale est un acte redouté par les patientes. Grâce à l’injection de l’anesthésie locale qui précède l’introduction de l’aiguille de péridurale, la douleur décrite par les patientes est souvent peu intense.

La douleur provoquée par cette procédure est proche de celle de la pose d’une perfusion ou d’une prise de sang.

En revanche, des sensations douloureuses à type de pression sont fréquemment décrites. L’efficacité de la péridurale est jugée lors d’un test chaud-froid qui atteste de l’anesthésie des fibres thermo-algiques.

L’efficacité est obtenue 15 à 20 minutes après la pose de la péridurale. La gestion de la douleur se fait de manière autonome par l’auto administration de bolus grâce à un dispositif spécifique.

Combien de temps avant l'accouchement se pose la péridurale ?

La péridurale doit être posée lorsque le travail est débuté. Pendant de nombreuses années, il a été admis qu’une pose de la péridurale trop précoce ralentissait le travail.

Lors d’une méta-analyse de grande envergure chez des patientes nullipares [5], il a été démontré qu’une péridurale posée précocement (moins de 4 à 5 centimètres de dilatation) n’entrainait pas plus de cas de césariennes, pas plus d’accouchements instrumentés et possiblement un signal en faveur d’une durée plus courte de la première phase du travail par rapport à une péridurale tardive (plus de 4 à 5 centimètres de dilatation).

Il n’existe pas de recommandation de haut niveau de preuve pouvant conseiller sur le délai pour instaurer la péridurale. Le soulagement d’une douleur intense et le souhait de la patiente sont probablement les critères majeurs à prendre en considération.

À combien de centimètres la dilatation du col de l’utérus doit se trouver pour mettre en place la péridurale ?

La dilatation du col de l’utérus indique l’avancement du travail. D’un col fermé à dilatation complète, les patientes se présentent en salles d’accouchement dans des circonstances différentes.

La décision de pose d’une péridurale revient aux sages-femmes et aux médecins gynécologues-obstétriciens qui décident du meilleur moment pour la pose de la péridurale qui s’effectue le plus souvent lors d’une dilatation de 3 à 8 centimètres.

Dans le cas d’un travail hyperalgique, il peut arriver de poser plus précocement la péridurale tandis que lorsque le bébé est engagé alors il est trop tard pour la mettre en place.

Combien de temps pour accoucher après une péridurale ?

Le délai pour accoucher après la péridurale dépend principalement du moment de la pose. La péridurale ne modifie que très peu la durée du travail.

L’accouchement après une péridurale instaurée à 8 cm de dilatation du col de l’utérus chez une patiente multipare sera plus rapide qu’après une péridurale posée à 3 cm de dilatation chez une primipare (femme qui accouche pour la première fois).

Quelles sont les indications et les contre-indications pour une péridurale (tatouage, allergies, maladies...) ?

En dehors de l’analgésie procurée par la péridurale, il existe des indications médicales à l’analgésie péridurale pour encadrer l’accouchement en toute sécurité.

Ainsi une grossesse gémellaire, une cardiopathie, un travail attendu douloureux (déclenchement, dystocie,…), un haut risque de césarienne (siège, utérus cicatriciel, macrosomie) et les interruptions médicales de grossesse sont des indications théoriques à un support par analgésie péridurale.

Les contre-indications à la péridurale sont rares. Les principales contre-indications sont dominées par les troubles de la coagulation du sang (thrombopénie, anticoagulation efficace).

D’autres contre-indications moins fréquentes sont l’infection au niveau du point de ponction (infection de la peau de type abcès ou zona), l’infection généralisée (fièvre importante, sepsis) ou l’allergie aux anesthésiques locaux (situation exceptionnelle).

Les tatouages au niveau du dos ne sont pas une contre-indication à la péridurale mais la ponction doit se faire au maximum en zone non tatouée. Il est parfois nécessaire d’inciser la peau d’une des zones tatouées, après anesthésie locale, pour s’affranchir de toute contamination de l’espace péridural par des pigments.

Comme chaque geste invasif, la péridurale peut provoquer des effets secondaires. Les effets secondaires communs de la péridurale sont les tremblements et la sensation de lourdeur ou de fourmillements dans les jambes.

Dans la littérature scientifique actuelle, il n’existe pas de lien retrouvé entre l’analgésie péridurale et les douleurs lombaires post accouchement. Ces douleurs, bien que fréquentes, seraient dues à la grossesse et à la prise de poids.

Les risques de l’analgésie péridurale sont rares mais existent et peuvent entrainer des complications. Lorsque l’aiguille dépasse l’espace péridural, elle entre dans le sac dural qui contient le liquide céphalo-rachidien.

Cette complication (0,5 à 1% des procédures) peut entrainer une anesthésie complète (lors d’une injection intra-durale) et/ou des maux de tête posturaux (se majorant en position debout) qui peuvent nécessiter la réalisation d’une nouvelle péridurale pour colmater la brèche par du sang.

Lors d’un travail prolongé (injection d’une dose cumulée importante) ou lors d’administration de doses trop élevées d’anesthésique local, il peut se produire une intoxication qui se révèle par des symptômes cardiaque et neurologique.

Dans de très rares cas où il existe une contre-indication ou une impossibilité à mettre en place en place une péridurale, alors des solutions alternatives sont possibles comme l’administration intra-veineuse d’un dérivé de la morphine (Rémifentanyl) ou l’inhalation d’un gaz hilarant (protoxyde d’azote). Ces techniques apportent une analgésie dont l’efficacité est moindre que celle de la péridurale.

Enfin, la péridurale a révolutionné l’accouchement en apportant confort et sérénité aux patientes. Sa pose, son suivi, la gestion de la douleur et des complications sont de la responsabilité du médecin anesthésiste. C’est une technique fiable, efficace, source de peu de complications qui sera expliquée en détail lors de la consultation anesthésique en fin de grossesse.

Sources 

1. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery. N Engl J Med. 23 janv 2003;348(4):319‑32. https://www.nejm.org/
2. Melzack R. The myth of painless childbirth (the John J. Bonica lecture). Pain. août 1984;19(4):321‑37. https://www.sciencedirect.com/
3. Kettani A, Tachinante R, Tazi A. [Evaluation of the iliac crest as anatomic landmark for spinal anaesthesia in pregnant women]. Ann Fr Anesth Reanim. mai 2006;25(5):501‑4. https://www.sciencedirect.com/
4. Hawkins JL. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. New England Journal of Medicine. 22 avr 2010;362(16):1503‑10. https://www.nejm.org/
5. Sng BL, Leong WL, Zeng Y, Siddiqui FJ, Assam PN, Lim Y, et al. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 9 oct 2014 [cité 20 août 2022]. https://www.cochranelibrary.com/