Thrombolyse guidée par IRM dans l’accident vasculaire cérébral ischémique sans heure de début

Selon les recommandations actuelles, la thrombolyse intraveineuse est utilisée pour traiter l’infarctus cérébral aigu, seulement s’il est certain que le délai depuis le début des symptômes est inférieur à 4,5 heures. Un nouvel essai a été conduit dans le cadre d’accidents vasculaires ischémiques dont l’heure de début est inconnue.

Les patients présentant une heure inconnue de début des symptômes ont été répartis au hasard pour recevoir l’altéplase intraveineuse ou le placebo.

Tous les patients avaient une lésion ischémique visible sur la séquence IRM pondérée en diffusion, mais aucun hypersignal parenchymateux sur la séquence FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), indiquant que l’infarctus cérébral avait eu lieu dans les 4,5 heures.

Les patients ayant une hémorragie cérébrale, un infarctus malin ou sévère (NIHSS > 25), une contre-indication aux thrombolytiques ou les patients traités par thrombectomie ont été exclus.

Le critère de jugement principal était un devenir fonctionnel favorable, défini par un score de 0 (aucun symptôme) ou 1 (pas d'incapacité en dehors des symptômes : activités et autonomie conservées) sur l’échelle modifiée de Rankin à 90 jours (score 6 : décès). Le second critère de jugement était la probabilité que le traitement par altéplase conduise à des scores de Rankin inférieurs à ceux du placebo. La tolérance a également été étudiée par le taux d’hémorragie intracrânienne.

L’essai a été interrompu prématurément en raison d'une interruption du financement après l’inclusion de 503 patients sur les 800 prévus. Parmi ces patients, 254 ont été assignés au groupe altéplase et 249 au groupe recevant un placebo.

Un critère de jugement favorable a été trouvé à 90 jours pour 131 patients (53,3 %) du groupe altéplase et pour 102 patients (42,8 %) du groupe placebo (odds ratio ajusté [OR] : 1,61 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,09-2,36 ; p = 0,02). Le score médian à l’échelle modifiée de Rankin à 90 jours a été de 1 dans le groupe altéplase et de 2 dans le groupe placebo (OR : 1,62 ; IC : 1,17-2,23 ; p = 0,003). Il y a eu dix décès (4,1 %) dans le groupe altéplase et trois décès (1,2 %) dans le groupe placebo (OR : 3,39 ; IC : 0,92-12,52 ; p = 0,07). Le taux d’hémorragie intracrânienne a été de 2,0 % dans le groupe altéplase et de 0,4 % dans le groupe placebo (OR : 4,95 ; IC : 0,57-42,87 ; p = 0,15).

Chez les patients présentant un mistmach FLAIR-diffusion à l’IRM cérébrale dans le cadre d’un infarctus cérébral aigu sans heure de début précise de la symptomatologie, l’altéplase intraveineuse a donc été associé à une amélioration significative du devenir fonctionnel et à un taux plus élevé d’hémorragie intracrânienne à 90 jours en comparaison au placebo.

Le bénéfice obtenu par la thrombectomie mécanique, dans le cadre d’un accident vasculaire cérébral (AVC) avec un début de symptômatologie inconnu, d’un AVC sévère ou d’une occlusion des gros vaisseaux, a récemment été attesté par les essais cliniques DAWN et DEFUSE 3, déjà rapportés dans nos colonnes [2].

Ces résultats ont été publiés alors que l’inclusion de l’étude WAKE-UP était terminée et 20 % des patients de cet essai, qui avaient une occlusion importante d'une artère intracrânienne, auraient pu être pris en charge par thrombectomie.

Les résultats de WAKE-UP apportent la preuve du bénéfice du traitement par reperfusion avec l'altéplase pour des patients atteints d’AVC mineur ou modéré, qui ne seraient généralement pas éligibles pour un traitement endovasculaire.

L’effet thérapeutique observé dans le cadre de cet essai est compatible avec une analyse groupée des essais de thrombolyse, qui n'a pas montré de différence significative en fonction de la gravité de l'AVC.

Il y a plus de décès et davantage de cas d’hémorragie parenchymateuse de type 2 dans le groupe altéplase que dans le groupe placebo.

Cette observation recoupe celle d'une analyse groupée des essais de thrombolyse de l'AVC montrant une tendance à une augmentation du taux de mortalité associée au traitement par altéplase.

L’arrêt prématuré de l’essai a limité l'interprétation des résultats sur l'innocuité : la tendance observée vers un taux de mortalité plus élevé dans le groupe des altéplases pourrait être significative avec un échantillon plus important.

Malgré le bénéfice clinique lié à l'altéplase, le volume d'infarctus à l'IRM entre 22 et 36 heures après la randomisation n'a pas été significativement différent entre les deux groupes.

Cette observation recoupe celle des résultats de DEFUSE 3, dans lesquels le bénéfice clinique de la thrombectomie n'a pas été reflété par un plus petit volume d'infarctus après 24 heures.

Sources

1. Thomalla G, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1804355.
2. Actualités Médecine, https://www.le-guide-sante.org/actualites/medecine