Les enthésopathies : symptômes, causes et traitement

L’enthèse est par définition une zone d’insertion des tendons, ligaments et autres structures fibreuses sur l’os. Elle a un rôle mécanique consistant à répartir les forces de tension sur l’ensemble de l’interface articulaire, plus vulgairement, d’amortir les chocs.

On distingue deux types d’enthèses : l’enthèse fibreuse et l’enthèse fibrocartilagineuse.

Est-on face à une enthésopathie ou à une tendinite ?

L’enthésopathie et la tendinite se distinguent en premier lieu par leur localisation. Dorland's Medical Dictionary définit les tendinites comme une "inflammation des tendons ou de l’attachement entre le muscle et le tendon"[2], là où l’enthésopathie affecte les enthèses, c’est à dire, les structures permettant l’insertion des tendons sur l’os. Les causes de l’enthésopathie sont mécaniques ou inflammatoires. Dans le cas d’une enthésopathie mécanique, il y aurait une tendance à la répétition d’un mécanisme de stress comme les blessures lors de l’activité sportive (épicondylite, enthésopathie d’Achille, d’épaule,…). Dans le cas d’une enthésopathie inflammatoire, on retrouverait des enthésopathies et enthésites (inflammation au niveau de l’enthèse) localisées sur de multiples enthèses, ce que l’on retrouve dans le cadre de la spondylarthrite ankylosante.

De plus, la répétition de microtraumatismes amènerait à la production de chimiokines (CK), médiateurs de l’inflammation et de l’immunité en réponse à une situation de danger [1].

Afin de poser un diagnostic, les médecins utilisent l’anamnèse (histoire de la maladie) et l’examen clinique par des test spécifiques. Si besoin ils peuvent prescrire une échographie ou une IRM (Imagerie à Résonance Magnétique) ainsi qu’un bilan sanguin.

Qu’est-ce que des enthésophytes ?

C’est une excroissance correspondant à l’ossification de l’enthèse. Dans un article, il est précisé que l’enthésophytes est une formation d’os secondaire à une spondylarthrite ankylosante séronégative, du diabète sucré, un traumatisme local, et une maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium [1].

Est- ce qu’une enthésopathie est d’insertion ?

Par définition, l’enthèse est située à l’insertion entre les tendons, les ligaments, les autres structures fibreuses et l’os, d’où le terme d’enthésopathie d’insertion. Afin de s’en prémunir, il faut veiller à respecter des périodes d’échauffement avant la pratique sportive et éviter la sédentarité car le surpoids est un facteur de risque.  A contrario, les pratiques sportives intensives provoqueraient une tension excessive au niveau de l’enthèse. De surcroit, en cas d’enthésopathie, il n’est pas forcément recommandé une mise en repos strict mais un dosage de l’activité physique afin d’éviter une pratique intensive.

Qu’est-ce qu’une enthésopathie calcifiante ?

Selon la classification médicale, l’enthésopathie calcifiante est qualifiée de type D dans le but de guider les indications thérapeutiques. La formation d’une calcification se base sur des hypothèses comme le manque de vascularisation, l’aspect mécanique, la génétique et les facteurs hormonaux. Cette calcification aurait une évolution par phases : apparition, quiescence, résorption et réparation tendineuse. Elle a en moyenne une durée de 3 à 5 ans et ne provoque pas systématiquement de douleurs [3].

Qu’est-ce qu’une calcification du tendon d’Achille ?

Les tendinopathies d’Achille sont communes chez les sportifs plus particulièrement chez les athlètes et les personnes ayant une activité physique régulière. Approximativement, 1/3 de ces tendinopathies sont distales avec des bursites retrocalcanéennes associées à la maladie de Haglund (conflit rétro calcanéen provoquant une douleur postérieure du talon accompagnée d’une proéminence crânio-latérale de la grosse tubérosité et une callosité cutanée en regard, due à la compression dans la chaussure et souvent bilatérale). Des calcifications sont retrouvées à l’insertion calcanéenne du tendon d’Achille et la chirurgie est parfois nécessaire pour éliminer ces symptômes perturbants [4].

Étiologie et traitement de l’enthesopathie achilléenne

L’enthésopathie achilléenne est la conséquence de la traction chronique du tendon d’Achille sur le calcanéum (os du talon) par conséquent, l’accumulation de contraintes biomécaniques sur les muscles du mollet (triceps sural). Elle se reconnaît par une douleur située à l’arrière du pied (partie postérieure du talon), généralement, pendant la marche. La douleur à la palpation établie le diagnostic. Il faut rester vigilant quant à la récidive d’une enthésopathie pouvant être à l’origine d’une spondylarthropathie. De plus, les antibiotiques de type fluoroquinolones augmentent le risque de tendinopathie d’Achille ou de rupture du tendon, notamment chez les sujets de plus de 60 ans.

Le traitement proposé peut être essentiellement à base de kinésithérapie (exercices d’étirements, conseils, progression de l’entraînement sportif, exercices de renforcement, vérification des chaussures) associé à des attelles de nuit et le rehaussement du talon par des talonnettes (à porter dès le matin au réveil) [5].

Étiologie de l’enthésopathie de l’aponévrose plantaire

Dans le cas d’une enthésopathie mécanique, on retrouve sur les examens d’imagerie médicale (échographie et IRM), des fissures, ruptures et épaississements de l’aponévrose plantaire. Dans le cas d’une enthésopathie inflammatoire (ou enthésite), on retrouve la présence d’érosions hyperostosantes très évocatrices du diagnostic [6].

Enthésopathie au niveau de la cheville

Peu représentée, l’enthésopathie du tendon tibial postérieur déclenche une douleur spécifique à la palpation de la tubérosité naviculaire. On ajoute que l’os naviculaire peut prendre trois formes accessoires : os inclus dans le tendon, synchondrose et os naviculaire cornu. Le plus souvent, l’enthésopathie du tibial postérieur est d’origine mécanique et créée par le conflit entre la chaussure et le pied. Plus rarement, elle apparaît lors d'une affection comme les rhumatismes inflammatoires. Le tibial postérieur se situe dans la loge postérieure profonde de la jambe et se termine sur la tubérosité inférieure de l’os naviculaire accompagné de nombreuses extensions en éventail (bas plantaire des 2e ,3e et 4e métatarsiens, du cuboïde et des cunéiformes et à la face antérieure du sustentaculum tali). Ce muscle a comme fonction la flexion plantaire et l’inversion de cheville, ainsi qu’un soutien de l’arche longitudinal médial du pied [5]. A l’échographie, le médecin recherche une hétérogénéité du tendon terminal. L'IRM est l'examen le plus fiable de l'enthèse. Elle permet de différencier les atteintes tendineuses des pathologies osseuses (œdème osseux ou stress chronique par traction, contusion, fracture) [7].

Enthésopathie du genou

Au niveau du genou, l’enthésopathie est majoritairement rotulienne. Toutefois, il existe aussi des enthésopathies de la bandelette ilio-tibiale provoquant une douleur latérale du genou, et des enthésopathies de la patte d’oie qui ne seront pas développées dans cet article.

Enthésopathie rotulienne ou patellaire

Le tendon patellaire est tendu du pôle inférieur de la patella à la tubérosité tibiale. En tant qu'expansion directe du muscle quadriceps, il permet de transmettre sa force au segment jambier et doit, de ce fait, être nommé « tendon » et non « ligament patellaire ». Tout d’abord, les sports d'impulsion et de réception comme le basket et le volley-ball sont impliqués dans ce type de pathologie : les Anglo-saxons parlent souvent de « jumper's knee ». En outre, de nombreux facteurs intrinsèques ont été étudiés comme l'âge, le poids, l'alignement du membre inférieur, la longueur, et la force musculaire.

Une étude [8] rapporte qu'une tendinopathie patellaire peut survenir à n'importe quel âge à partir de 15 ans. Il y est suggéré que, pendant la croissance, les tensions s'exercent sur les noyaux d'ossification plutôt que sur le tendon. Ainsi, les enfants de moins de 15 ans sont plus sujets aux maladies d’Osgood-Schlatter ou de Sinding-Larsen-Johansson (ostéochondroses de croissance) qu'à la tendinopathie patellaire [9]. Par ailleurs, les différents facteurs de risques tels que l'extensibilité musculaire et l'amplitude de la flexion dorsale de cheville pourraient influer sur la technique dans les sports de saut.

Entésopathie de hanche

L’enthésopathie iliaque (principal os de la hanche) se produit le plus fréquemment chez les femmes athlètes (course, golf, danse) ou les femmes âgées. Son origine serait une répétition de microtraumatismes à l’insertion proximal du tractus ilio-tibial. Pour rappel, il est intimement lié avec la partie antérieure du muscle moyen fessier et le tenseur du fascia lata ne joue pas un rôle majeur dans le mouvement de la hanche. Le traitement consiste en une infiltration locale avec des corticostéroïdes, de la kinésithérapie et des recommandations pendant l’activité sportive (par un médecin ou un kinésithérapeute) [10].

Enthésopathie des ischio-jambiers

Observée généralement chez les coureurs, la douleur décrite se situe sous la fesse (insertion ischiatique des ischio-jambiers). De ce fait, elle est appelée aussi enthésopathie fessière et est souvent confondue avec des douleurs des muscles piriforme, fessiers ou d’origine lombaire par les professionnels de santé. Le traitement sera la kinésithérapie et d’éviter la prise d’anti-inflammatoire [11].

Enthésopathie de l’épaule

Les enthésopathies calcifiantes (type D) sont le témoin d’une hypersollicitation et d’une souffrance de la zone d’insertion, généralement, des muscles de la coiffe des rotateurs et  plus précisément chez les sujets âgés. Afin de diagnostiquer cette enthésopathie, il est prescrit une radiographie, et pour éliminer une potentielle rupture de la coiffe des rotateurs, un arthroscanner.

Comment soigner une enthésopathie de l'épaule ?

Le traitement recommandé pour une enthésopathie d’épaule est la kinésithérapie voire la chirurgie toutefois réservée aux formes chroniques et avancées. Il est possible aussi d’avoir recours à la mésothérapie (micro-injections) selon un article du docteur Ernest Bigorra [12].

Enthésopathie du coude

Plus communément appelée Tennis elbow (douleur du coude des joueurs de tennis) ou épicondylite latérale, l’enthésopathie du coude est associée avec l’origine du court extenseur radial du carpe. Les tests cliniques de Maudsley et Cozen ont une haute sensibilité pour diagnostiquer les épicondylites latérales. Par ailleurs, une étude montre que les traitements non chirurgicaux sont plus efficaces [13]. Ainsi, les sportifs sont souvent touchés notamment les joueurs de tennis et les lanceurs de javelot. La prise en charge se fera par un kinésithérapeute. Par ailleurs, une étude de 2018 met en évidence les effets bénéfiques à court terme des ondes de choc comme traitement du Tennis elbow sur les patients venant d’être diagnostiqués. Pour cause, la sévérité de la douleur est diminuée et la faisabilité des activités de la vie quotidienne s’améliore [14]. S’agissant des massages transversaux profonds, en 2014, Cochrane a publié qu’il n’y a pas de preuves scientifiques de leur efficacité sur l’épicondylite latérale (de même pour la tendinite latérale du genou) [15].

Sources

1. Enthesopathies: Armando Alvarez; Timothy K. Tiu.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559030/ 
2. https://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/1998/08000/Etiology,_diagnosis,_and_treatment_of_tendonitis_.1.aspx
3. Tendinopathies calcifiantes de l’épaule, J.L. Leroux : https://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/7612.pdf
4. Calcific spurs at the insertion of the Achilles tendon: a clinical and histological study Kristian Jarl Johan Johansson, Janne Julius Sarimo, Lasse Lennart Lempainen, Tiina Laitala-Leinonen, and  Sakari Yrjö Orava : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3666536/
5. Enthésopathie du tendon d'Achille Par DPM, Temple University School of Podiatric Medicine : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/troubles-du-pied-et-de-la-cheville/enthésopathie-du-tendon-achille
6. Les pathologies du tendon tibial postérieur : https://www.edimark.fr/lettre-rhumatologue/pathologies-tendon-tibial-posterieur
7. Anomalies en zone d'enthèse de l'aponévrose plantaire. http://www.applis.univ-tours.fr/scd/Medecine/Theses/2014_Medecine_QuachCeline/web/html/44-anomalieenzonedenthesecalcaneenneapo-2.html
8. Epidemiology of jumper's knee de A.Ferreti: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3738327/ 
9. https://www.maisondeskines.com/_upload/article-pdf/KS543P05.pdf
10. Proximal iliotibial band enthesopathy M Posadzy-Dziedzic , FM Vanhoenacker: https://www.jbsr.be/articles/abstract/10.5334/jbr-btr.728/
11. Fesses de fer, blaise dubois : https://az675379.vo.msecnd.net/media/1230081/kmag-hiver-2012-p52.pdf
12. Traitement du conflit sous acromial par Mésothérapie Dr Ernest BIGORRA – MPR – Marseille
13. Lateral epicondylitis: Current concepts Nicholas Johns, Vivek Shridhar : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33123709/
14. The Short Term Effects of Shock-Wave Therapy for Tennis Elbow: a Clinical Trial Study Mehran Razavipour,Masoud Shayesteh Azar, Mohamad Hosein, Kariminasab,Salman Gaffari, and Mehran Fazli : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29719315/
15. Deep transverse friction massage for the treatment of lateral elbow or lateral knee tendinitis: https://www.cochrane.org/CD003528/MUSKEL_deep-transverse-friction-massage-for-the-treatment-of-lateral-elbow-or-lateral-knee-tendinitis