Obésité et fertilité : prise en charge médicale et chirurgicale

L'augmentation de la prévalence de l'obésité constitue un phénomène mondial, touchant aussi bien les pays développés que ceux en développement. Dans les pays occidentaux, on estime qu'environ 30% des personnes en âge de procréer présentent une obésité[2]

. Cette situation a des répercussions majeures sur la fertilité, avec des mécanismes d'action multiples et intriqués. Chez la femme, l'excès de tissu adipeux entraîne une perturbation de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, se traduisant par des troubles de l'ovulation et des cycles menstruels irréguliers. L'hyperandrogénie relative et l'augmentation de la production d'œstrogènes périphériques contribuent également à ces dysfonctionnements. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), fortement associé à l'obésité, aggrave encore ces perturbations hormonales.

Chez l'homme, l'obésité affecte la spermatogenèse par différents mécanismes, notamment l'augmentation de la température scrotale liée à l'accumulation de tissu adipeux, le stress oxydatif et les perturbations hormonales. On observe fréquemment une diminution de la qualité du sperme, tant sur le plan de la concentration que de la mobilité des spermatozoïdes. L'impact de l'obésité sur la fertilité masculine se manifeste également par une altération de la fonction érectile et une diminution de la libido, en lien avec l'hypogonadisme fréquemment associé.

L'évaluation initiale d'un patient en situation d'obésité consultant pour un désir de grossesse doit être systématique et exhaustive. Elle commence par un interrogatoire détaillé portant sur les antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux, ainsi que sur les habitudes de vie. L'examen clinique doit être complet, incluant les mesures anthropométriques (poids, taille, IMC, tour de taille) et la recherche de signes cliniques d'endocrinopathie[3].

 Le bilan biologique initial comprend un bilan hormonal complet (FSH, LH, estradiol, testostérone, prolactine), un bilan métabolique (glycémie à jeun, HbA1c, bilan lipidique) et un bilan nutritionnel.

Les examens complémentaires sont adaptés au contexte clinique et peuvent inclure une échographie pelvienne chez la femme, notamment à la recherche d'un SOPK, et un spermogramme chez l'homme. L'évaluation des comorbidités associées à l'obésité est fondamentale, car elle conditionne la stratégie thérapeutique. Une attention particulière doit être portée au dépistage du syndrome d'apnées du sommeil, du diabète de type 2 et de l'hypertension artérielle, qui peuvent tous avoir un impact négatif sur la fertilité et la grossesse.

La prise en charge médicale conservatrice constitue la première ligne de traitement pour les patients en situation d'obésité présentant des troubles de la fertilité. Elle repose sur une approche multimodale associant modifications du mode de vie, accompagnement nutritionnel et, dans certains cas, traitements médicamenteux[4].

Les modifications du mode de vie incluent la mise en place d'une activité physique régulière adaptée, avec un objectif minimal de 150 minutes d'activité modérée par semaine. L'accompagnement nutritionnel vise une perte de poids progressive et durable, avec un objectif initial modeste de 5 à 10% du poids initial, susceptible d'améliorer significativement les paramètres de fertilité.

Les interventions comportementales, incluant le soutien psychologique et l'éducation thérapeutique, jouent un rôle crucial dans l'adhésion au traitement et le maintien des changements de mode de vie sur le long terme. Les traitements médicamenteux de l'obésité peuvent être envisagés en complément, mais leur utilisation doit être prudente dans un contexte de désir de grossesse. L'induction de l'ovulation par citrate de clomifène ou gonadotrophines doit être réservée aux cas d'anovulation documentée et être accompagnée d'une surveillance échographique étroite en raison du risque accru de grossesse multiple.

La chirurgie bariatrique représente une option thérapeutique majeure pour les patients présentant une obésité sévère ou morbide avec échec des mesures conservatrices. Les principales techniques chirurgicales comprennent le bypass gastrique en Y de Roux, la sleeve gastrectomie et l'anneau gastrique ajustable[5].

 Chaque technique présente ses avantages et inconvénients spécifiques en termes d'efficacité, de complications et d'impact sur l'absorption des nutriments. Le choix de la technique doit être personnalisé en fonction des caractéristiques du patient, de ses comorbidités et de son projet de grossesse.

Les résultats de la chirurgie bariatrique sur la fertilité sont généralement positifs, avec une amélioration significative des paramètres hormonaux et métaboliques. Chez la femme, on observe fréquemment une régularisation des cycles menstruels et une amélioration de l'ovulation. Chez l'homme, la perte de poids post-chirurgicale s'accompagne d'une amélioration des paramètres spermatiques et de la fonction sexuelle. Cependant, la chirurgie bariatrique impose des précautions particulières en cas de désir de grossesse, notamment un délai minimal de 12 à 18 mois post-opératoire avant la conception pour permettre la stabilisation pondérale et nutritionnelle.

Le suivi post-chirurgical des patients en situation d'obésité souhaitant concevoir nécessite une approche multidisciplinaire coordonnée. La surveillance nutritionnelle est primordiale, avec un dépistage et une correction systématiques des carences vitaminiques et minérales.

 Une supplémentation adaptée est indispensable, particulièrement en folates, fer, vitamine B12 et vitamine D. L'accompagnement de la grossesse doit être renforcé, avec une surveillance obstétricale rapprochée en raison du risque accru de complications gestationnelles.

Le suivi psychologique joue également un rôle important dans l'accompagnement de ces patients, qui doivent faire face à des changements corporels majeurs et à l'anxiété liée au projet de grossesse. La prévention et la gestion des complications potentielles, notamment les carences nutritionnelles et les troubles digestifs, nécessitent une collaboration étroite entre les différents professionnels de santé impliqués dans la prise en charge.

La prise en charge de l'obésité dans un contexte de désir de grossesse représente un défi médical complexe nécessitant une approche personnalisée et multidisciplinaire. L'importance d'une évaluation initiale complète et d'un accompagnement adapté ne doit pas être sous-estimée. Les options thérapeutiques, qu'elles soient médicales ou chirurgicales, doivent être choisies en fonction des caractéristiques individuelles des patients et de leur projet parental. 

Le succès de la prise en charge repose sur une collaboration étroite entre les différents acteurs de santé et sur l'adhésion du patient au programme thérapeutique proposé. Les progrès constants dans la compréhension des mécanismes liant obésité et fertilité, ainsi que l'amélioration des techniques chirurgicales, permettent d'optimiser les chances de grossesse tout en minimisant les risques pour la mère et l'enfant.

1. Talmor A, et al, Female obesity and infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015.NIH
2. World Health Organization. Obesity and overweight fact sheet. 2021.
3. Fernstert J et al,Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Obesity and reproduction: a committee opinion. Fertil Steril. 2015
4. Legro RS, et al. Randomized controlled trial of preconception interventions in infertile women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2015

5. Guelinckx I, et al. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update. 2009.NIH