Acide tranexamique : quand un médicament sauve des vies pour quelques euros

L’acide tranexamique est (re)devenu un médicament incontournable des chariots d’anesthésie au bloc opératoire, en salle de naissance ou dans les camions du service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR).

La mortalité des hémorragies est telle qu’une prise en charge urgente est indispensable. Cette prise en charge passe, entre autres, par des transfusions de produits sanguins labiles (culots globulaires, concentrés plaquettaires, plasma), de fibrinogène mais aussi d’acide tranexamique (AT) [1,2].

Lorsqu’une lésion tissulaire chirurgicale ou traumatique se forme, il existe une activation de la cascade de coagulation qui aboutit à la formation de fibrine.

En parallèle, un phénomène de rétrocontrôle est activé par le biais du plasminogéne : la fibrinolyse. Ce processus permet de limiter l’extension des thrombus en dégradant la fibrine présente dans le sang.

L’action de l’AT consiste à inactiver temporairement la fibrinolyse dans le but d’atteindre un état « pro-coagulant ». L’objectif est de diminuer les saignements le temps d’une opération ou lors d’une phase critique (hémorragie aiguë).

Bien entendu, les mécanismes en causes sont bien plus complexes qu’un simple rétrocontrôle, avec notamment une probable action anti-inflammatoire [3].

Historiquement, l’efficacité de l’AT a été prouvée au bloc opératoire en chirurgie orthopédique. En effet, depuis plus de vingt ans, de nombreuses équipes utilisent l’AT dans des chirurgies à risque hémorragique comme les prothèses de hanches ou de genoux, par exemple.

L’utilisation de l’AT permet la diminution des saignements (réduction jusqu’à 30 % [4]) et donc une épargne transfusionnelle d’environ 30% selon le type de chirurgie [5]. Deux études plus récentes ont entraîné un réellement changement des pratiques cliniques en dehors du bloc opératoire.

En 2010, dans le cadre de l’essai CRASH-2 [6] publié dans The Lancet, l’effet de l’AT a été évalué chez plus de 20 000 patients présentant une hémorragie ou un risque hémorragique suite à un traumatisme. Les résultats de cette étude ont été en faveur d’une baisse de mortalité à quatre semaines (14,5% dans le groupe AT vs 16% dans groupe placebo ; p = 0,035). De plus, les critères de jugements secondaires avaient permis d’étudier deux points intéressants.

D’une part, l’effet de l’AT était d’autant plus bénéfique qu’il était administré rapidement après le début de l’hémorragie (dans l’heure suivant le traumatisme). D’autre part, il n’a pas été observé, dans cette étude, d’augmentation des événements thrombotiques après la prise d’AT.

En 2017, l’étude WOMAN [7] a également été publiée dans The Lancet. L’effet de l’AT dans les hémorragies du post-partum (accouchements par voie basse et césariennes confondues) a été évalué dans une population de 20 060 patientes. Ce travail a mis en évidence une baisse de mortalité par hémorragie dans le groupe avec administration d’AT (1,5% de mortalité vs 1,9% dans le groupe placebo ; p = 0,045). De plus, l’excellente tolérance de l’AT a de nouveau été mise en exergue (pas de différence significative avec le placebo sur différents critères comme la thrombose, l’insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque, les convulsions ou le sepsis).

Cependant deux points important méritent d’être éclaircis. Le recrutement des patientes, bien que multicentrique, a été majoritairement effectué en Afrique avec des moyens d’accès à la santé différents des nôtres.

Ainsi, la mortalité maternelle dans cette étude a concerné 2,4% des patientes, alors qu’en France, de 2010 à 2012, il a été enregistré 256 décès maternels liés à une pathologie de la grossesse (pré,- per- ou post-partum) pour environ 800 000 naissances annuelles [8].

Par ailleurs, le critère de jugement principal a été un critère composite associant hystérectomie ou décès toute cause confondue à quatre semaines. Les résultats sur ce critère ne sont pas significatifs.

De ce fait, la question de la validité externe de l’étude (applicabilité) est posée en raison des difficultés à transposer ces résultats dans notre pratique clinique habituelle.

Par conséquent, la preuve de l’efficacité de l'acide tranexamique dans de nombreuses indications a clairement été apportée. Son excellente tolérance associée à la quasi-absence de contre-indications (adaptation de la posologie à l’insuffisance rénale sévère) et à un coût dérisoire (quelques euros seulement) doivent en permettre une très large prescription.

Sources

1. Dr Paul DESFORGES, http://www.mediamed.org
2. Recommandations formalisées d’experts SFAR 2015. https://sfar.org/recommandations/
3. Laupacis A, Fergusson D, for the International Study of Peri-Operative Transfusion (ISPOT) Investigators. Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: metaanalyses using perioperative blood transfusion as the outcome. Anesth Analg 1997;85:1258-1267. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9390590/
4. Godier A, Roberts I and Hunt BJ. Tranexamic Acid :less bleeding and less Thrombosis. Critical care 2012;16:1-3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22748073/
5. Wong J, et al. Tranexamic Acid reduces perioperative blood loss in adult patients having spinal fusion surgery. Anesthesia and analgesia 2008, 107(5):1479-1486. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18931202/
6. Zufferey P, et al. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? Anesthesiology 2006;105:1034-1046.
7. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32.
8. WOMAN trial collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017.
9. InVS : institut de veille sanitaire (Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM), 2010-2012).