Bêta-bloquant et bronchopneumopathie chronique obstructive : un essai prospectif

Ce terme est utilisé afin de décrire les pathologies chroniques des poumons caractérisées par une obstruction chronique de la circulation de l'air à l'intérieur des poumons.

Les « bronchites chroniques » et « emphysème » sont désormais inclus dans le diagnostic de la BPCO.

Quelles sont les causes de la bronchopneumopathie chronique ou BPCO ?

La principale cause de la bronchite chronique est le tabac (tabagisme actif) mais l'exposition à la fumée de tabac dans le cadre du tabagisme passif peut provoquer des maladies chroniques des voies respiratoires telles que la BPCO.

L'exposition professionnelle à des polluants présents dans certains environnements (solvants, poussières de silice...) représente un facteur de risque d'autant plus grand que l'exposition aux solvants et la consommation de tabac.

La pollution domestique ou intérieure (manque d’entretien des systèmes d’aération, poussières et moisissures, cuisine au bois...) est incriminée mais pas réellement démontrée dans les pays développés.

La pollution atmosphérique (ozone, particules en suspension, monoxyde de carbone, dioxyde de soufre...) due au trafic routier et aux industries joue un rôle très probable mais plus comme un facteur d’exacerbation de la BPCO.

BPCO : symptômes et signes cliniques

La maladie évolue de façon insidieuse et les personnes atteintes ne prêtant souvent que peu d’attention aux premiers symptômes.

Les symptômes les plus précoces sont des signes cliniques non spécifiques : toux chronique, expectorations chroniques et un essoufflement (dyspnée) qui s’installe progressivement.

L'évolution de la BPCO peut être émaillée d’exacerbations : ce sont des épisodes d’aggravation de la toux, de l’expectoration et de l’essoufflement avec souvent une hospitalisation.

La BPCO est une maladie difficile à diagnostiquer, par l'irrégularité de l'apparition des signes cliniques et elle passe longtemps inaperçue.

Le pneumologue, spécialiste des bronches et des poumons, est le médecin à consulter pour confirmer le diagnostic et dans le cadre du suivi.

Quel examen pour le diagnostic ?

La confirmation du diagnostic de la BPCO repose principalement sur un examen complémentaire, la spiromètrie, qui fait partie des explorations fonctionnelles respiratoires avec mesure de la la capacité vitale forcée (CVF) et du volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS). Un rapport VEMS/CVF < 70 % après un bronchodilatateur (test de réversibilité) permet de confirmer le diagnostic de la BPCO et d'évaluer la sévérité de l'obstruction des bronches.

BPCO : combien de stades ?

Cinq stades sont dénombrés allant du stade 0 (lorsque la maladie n’a pas encore été détectée) au stade 4, caractérisé par l’apparition d’une maladie chronique avec insuffisance respiratoire.

Des épisodes d'aggravation se produisent aux stades avancés de la maladie et nécessitent un traitement en urgence.

Le sevrage tabagique est dans tous les cas et à tous les stades le premier traitement indispensable.

Les médicaments sont utiles afin de réduire les symptômes : bronchodilatateurs, inhalations de corticoides et mucolytique.

La réhabilitation respiratoire est un élément majeur de la prise en charge des patients souffrant de BPCO.

Les infections fréquentes nécessitent des prises d'antibiotiques à large spectre et notamment si BPCO sévère ou en cas d'insuffisance respiratoire ayant déjà décompensé.

Une oxygénothérapie au long court peut être indiquée selon le stade de la maladie.

Pourquoi pas trop d'oxygène ?

Dans le cadre de l' insuffisance respiratoire chronique, la concentration sanguine en CO2 est élevée en permanence (hypercapnie).

L'organisme s'est habitué à cet état et ne réagit plus à l'augmentation de CO2; la commande respiratoire est déclenchée principalement par l'hypoxie (baisse d'O2).

En cas d'administration à ces patients d'une forte dose d'O2, le patient va être en hypoventilation avec un risque d'arrêt respiratoire.

Quelle espérance de vie (mortalité) avec une BPCO ?

De nombreux facteurs pronostiques ont été mis en évidence : fonction respiratoire (VEMS), fréquence et sévérité des exacerbations et comorbidités associées.

L’activité physique régulière serait associée à une survie plus prolongée à condition que le sevrage tabagique soit respecté.

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie fréquente, grave, mais qui peut être prévenue et traitée.

Avec plus de 3,5 millions de patients atteints,secondairement au tabagisme dans 80 % des cas, la BPCO est un problème de santé publique majeur en France.

En dépit de l’existence de nombreux traitements bronchodilatateurs, l’histoire de ces patients se termine souvent par des hospitalisations à répétitions.

Certaines études suggèrent qu’un traitement prophylactique par bêta-bloquant permettrait de réduire le risque d’exacerbation.

Les auteurs d’un travail, publié le 12 décembre 2019 dans The New England Journal of Medicine, ont réalisé un essai randomisé prospectif multicentrique incluant 532 patients de 40 à 85ans, atteints de BPCO.

Après inclusion, les patients ont été répartis au hasard en deux groupes : un premier groupe de 268 patients a reçu un traitement par metoprolol (de 25à 100 mg selon la fonction cardiaque), alors qu’un placebo a été administré au second groupe de 264 patients.

Les patients inclus étaient principalement des hommes (environ 55 %), âgés en moyenne de 65ans, présentant une BPCO relativement grave (volume expiratoire par seconde après bronchodilatateur de 40 % en moyenne, soit GOLD 3).

Le critère de jugement principal a été le délai entre l’inclusion et la première exacerbation de BPCO (soit environ un an). Les critères de jugements secondaires ont analysé, notamment, le nombre d’exacerbations, la mortalité et les hospitalisations.

Les résultats de cette étude ont objectivé un délai médian de 222 jours dans le groupe placebo versus 202 jours dans le groupe métoprolol (Hazard Ratio: 1,05 ; intervalle de confiance à 95%: 0,84 à 1,32 ; p=0,66).

Ces résultats sont peu encourageants et il existerait, de plus, un sur-risque d’hospitalisation dans le groupe Métoprolol (taux d’hospitalisation/an/personne de 0,66 versus 0,44).

Dans ce contexte, les auteurs ont pris le parti d’interrompre précocement l’étude.

Alors que les données rétrospectives concernant l’administration de bêta-bloquant chez les patients présentant une BPCO semblaient encourageantes, cette étude met en évidence leur absence d’efficacité dans le cadre de la réduction des exacerbations.

Bien que négative, cette étude permet de rappeler l’importance des essais prospectifs dans l’Evidence-based medicine (Médecine fondée sur les faits).

Sources

1. Dransfield MT, et al. Metoprolol for the Prevention of Acute Exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2019;381(24):2304-2314. doi:10.1056/NEJMoa1908142.