Acide tranexamique et hémorragies digestives : une nouvelle arme ?

L’hémorragie digestive haute se manifeste le plus souvent par un vomissement de sang rouge (hématémèse). L’émission de sang digéré sous la forme de selles noires, goudronneuses et fétides ou melaena représente 20% des cas.

L'hémorragie digestive basse se manifeste soit par l'émission de sang rouge vif non digéré dans les selles (rectorragie) soit par des signes d'anémie.

À l’exception des rectorragies de faible abondance, toute hémorragie digestive doit conduire à une hospitalisation immédiate.

Les hémorragies digestives aiguës hautes sont les plus fréquentes et représentent 80% des cas d'hémorragies digestives.

Elles proviennent principalement d'une ulcération de la paroi digestive avec érosion d'un vaisseau sanguin dans le cadre d'une maladie ulcéreuse gastroduodénale.

Les hémorragies basses sont plutôt localisées dans le côlon, le rectum ou l'anus et dans plus de 90 % des cas, la cause sera une lésion du colon et notamment diverticule qui saigne. La forme grave représente 10 % des cas avec risque vital.

Quels médicaments anti-hémorragiques pour l'urgence ?

Les antifibrinolytiques

Ce sont les médicaments utilisés dans le cadre de certaines urgences exceptés les accidents hémorragiques rares par carence en facteurs de la coagulation ou en vitamine K (carence d'absorption ou due à des médicaments) :

Acide tranexamique : indication, posologie

L'utilisation de ce médicament est indiquée en cas de traumatologie hémorragique, 2 à 4 g/jour à répartir en 2 ou 3 injections soit bolus de 15 mg/kg en 30 minutes puis perfusion continue 1 mg/kg/heure (1 ampoule de 5 ml contient 500 mg d’acide tranexamique).

Apronitine : indication, posologie

Ce médicament est indiqué en cas de syndrome hémorragique avec défibrination (coagulation intravasculaire disséminée ou fibrinolyse). La quantité totale d'aprotinine administrée au cours d'un traitement ne doit pas dépasser 7 000 000 UIK.

Actuellement la prise en charge de ces patients repose sur l’association de plusieurs traitements dont la fibroscopie (exploration oeso-gastro-duodénale ou coloscopie), les inhibiteurs de la pompe à protons (dans l’éventualité d’un ulcère) et les analogues de la somatostatine (dans l’hypothèse de varices œsophagiennes ou gastriques).

La preuve de l’efficacité de l’acide tranexamique a été apportée dans de nombreuses indications (hémorragies en cas de polytraumatisme, hémorragies du post-partum, epistaxis) motivant sa prescription, devenue plus large désormais.

Les auteurs de l’étude HALT-IT, publiée en juin 2020 dans The Lancet se sont intéressés à la place de l’acide tranexamique (AT) dans le traitement des hémorragies digestives hautes et basses.

Dans le cadre de cet essai international, multicentrique, en double aveugle, 12 009 patients ont été recrutés entre juillet 2013 et juin 2019. Ils ont été répartis au hasard en deux groupes, avec un premier groupe de 5 994 patients, ayant bénéficié d’un traitement par un gramme d’AT en vingt minutes, puis par trois grammes en vingt-quatre heures, versus un deuxième groupe de 6 015 patients auxquels un placebo a été administré.

Les patients inclus ont été majoritairement des hommes (65 %) de 57 ans d’âge moyen. Le critère de jugement principal a été la mortalité par hémorragie au cinquième jour après randomisation.

Les critères de jugements secondaires ont concernés notamment à la mortalité au cinquième jour puis au vingt-huitième jour, toutes causes confondues, et les phénomènes thromboemboliques.

Les résultats de cette étude ont objectivé un taux de mortalité par hémorragie digestive au cinquième jour de 4 % dans chaque groupe (risk ratio [RR] : 0,99 ; intervalle de confiance à 95% [IC] : 0,82-1,18).

Alors que le nombre d’évènements de thromboses artérielles n’a pas été significativement différent dans les deux groupes (0,7 % dans le groupe AT versus 0,8 % dans le groupe placebo), il semble apparaître un sur-risque d’évènements thrombotiques veineux (0,8 % dans le groupe AT versus 0,4 % dans le groupe placebo ; RR : 1,85 ; IC : 1,15-2,98).

Effets secondaires

Alors que les critères de sécurité concernant l’administration de l’acide tranexamique étaient apparus rassurants lors des études précédentes, l’essai HALT-IT met en évidence, d’une part, l’absence d’efficacité dans la réduction de la mortalité par hémorragie digestive au cinquième jour et, d’autre part, un risque plus élevé de développer des thromboses veineuses.

Sources

1. The HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2020;395(10241):1927-1936. doi:10.1016/S0140-6736(20)30848-5.