Déserts médicaux : état des lieux et solutions

En partenariat avec Egora [1], Le Guide Santé dresse une nouvelle cartographie des difficultés d’accès aux soins de premiers recours [2] en s’appuyant sur les indicateurs de mesure utilisés dans le rapport de la DREES [3].

Elle vise à rassembler les dernières données disponibles afin d'éclairer sous un angle différent la question de l’accès aux soins d’un point de vue géographique et spatiale sous la forme d’une cartographie interactive*, véritable outil de data visualisation.

L'ensemble de ces résultats proviennent d’une analyse de données statistiques publiques (Open Data) réalisée par l'équipe du Dr Stéphane Bach. Les indicateurs utilisés sont ceux de la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques) et de C@rtoSanté [4] afin de définir un désert médical où sont situés les territoires de vie-santé les plus fragiles. Est un désert médical, une zone qui cumule les trois difficultés suivantes : l'accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes est inférieur à 2,5 (consultations / an / habitant), la première pharmacie est située à plus de 10 minutes de trajet motorisé et le premier établissement de soins d'urgence est situé à plus de 30 minutes de trajet motorisé.

Un désert médical peut désigner un territoire où les patients doivent parcourir plus d’une dizaine de kilomètres avant de trouver un médecin généraliste. Il est aussi défini par le délai d’attente pour un rendez-vous médical : plus d’une semaine pour un médecin généraliste à plusieurs mois pour certains spécialistes comme nous l’avons précédemment démontré dans nos enquêtes sur la dermatologie [5] et l’ophtalmologie [6].

Le document de la DREES proposait l’étude conjointe de trois dimensions d’accès au premier contact au système de santé : environ 0,5 % de la population cumulait des difficultés d’accès aux trois principaux points d’entrée du système de santé à savoir les médecins généralistes, les pharmacies et les services d’urgences. 

Le choix de l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL)

La DREES introduisait en 2017 un nouvel indicateur d'accessibilité aux soins, l'APL (Accessibilité Potentielle Localisée), plus fin et plus satisfaisant que les indicateurs traditionnels (densité médicale par bassin de vie…). L’APL tient compte conjointement de l'accessibilité et de la disponibilité des médecins de soin primaire mais également de l’âge de la population et de l’activité des médecins.

Dans notre étude, 11,6 % de la population réside dans une commune sous-dense en médecins généralistes, au sens d’une accessibilité inférieure à 2.5 consultations par an et par habitant. 

Cette faible accessibilité touche des espaces ruraux comme urbains : un quart de cette population réside en particulier dans un pôle urbain.

Dans la perspective de progresser vers une définition partagée de « désert médical », nous avons proposé de conserver ces trois indicateurs et de définir un désert médical comme une zone géographique (commune, territoire de vie-santé…) qui cumule les trois difficultés suivantes : le nombre de consultations en médecine générale par an et par habitant est inférieur à 2.5, la première pharmacie est située à plus de 10 minutes de route et le premier effecteur de médecine d’urgence est situé à plus de 30 minutes de transport. 

Ainsi, la seule difficulté d’accès aux médecins généralistes ne permet pas de qualifier une zone de « désert médical » mais c’est le cumul de mauvaises accessibilités à différents services de deux autres services de santé, l’accès aux soins urgents et l’accès aux pharmacies.

La répartition spatiale des médecins spécialistes est plus inégalitaire que celle des médecins généralistes !

Par ailleurs, la notion de « désert médical » ne doit pas se limiter aux seuls soins de premier recours mais doit englober la notion de l’accès aux médecins spécialistes (ophtalmologues, gynécologues, pédiatres…) et à d’autres professionnels de santé (sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes…).

Ces professionnels feront l’objet d’un prochain dossier sur les inégalités d’accès aux soins et déserts médicaux. 

Les inégalités d’accès aux médecins généralistes sont à l’heure actuelle moins marquées pour l'accès aux soins primaires.

Ont été analysées les données de 35013 communes soit 66 361 587 habitants sur 18 régions Consultez la carte [7].

17.94 % de la population française connaît au moins une difficulté d’accès et 0.55 % de la population française (un peu plus de 360 000 personnes réparties sur 1883 communes) cumule les trois et vit dans un désert médical avec une accessibilité faible aux médecins généralistes, un éloignement aux services d’urgence et une absence de pharmacie à proximité. Les communes concernées sont de très petite taille, situées dans des espaces à dominante rurale et dans des régions montagneuses. 

Toutefois, la majeure partie de la population française soit 82,06%, vit sur un territoire sans difficulté majeure d’accès aux médecins généralistes, aux urgences ou aux pharmacies.

Les personnes ayant une faible accessibilité aux médecins généralistes ont dans la plupart des cas 8.44%) un accès non critique aux urgences autant qu’aux pharmacies.

Enfin, dans les territoires avec une accessibilité aux médecins généralistes et un accès non critique aux urgences, la difficulté de ne pas disposer d’une pharmacie à proximité (moins de 10 minutes de trajet par la route) ne concerne que 1,39% de la population  (927 000 habitants).

Notre étude s’inscrit dans le droit fil du rapport de la DREES (2017) et permet d’alimenter le débat public sur les solutions à mettre en place : exercice regroupé-coordonné, infirmières de pratique avancée, télémédecine, etc. 

L’exercice regroupé-coordonné 

Cette solution fait appel à une redistribution des rôles et des activités au sein des équipes. Pour les professionnels et singulièrement les médecins, l’évolution principale de cette réorganisation est l’avènement d’un mode d’exercice « regroupé-coordonné » sinon en équipe constituée.

Il existe deux grands types d'équipes coordonnées pluriprofessionnelles en santé : 

- les Equipes de soins primaires (ESP),

- les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), réseau de structures, d'équipes et de professionnels divers (établissements de santé publics et privés, établissements médico-sociaux, réseaux, professionnels de santé de ville, etc.).

Ces équipes peuvent être épaulées par des Plateformes territoriales d’appui (PTA), structures d’aide pour les professionnels de santé confrontés à des situations complexes chez certains patients.

Plusieurs modalités d’équipes de soins primaires sont possibles :

- les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), qui regroupent des professionnels de santé libéraux,

- les Centres de santé, qui regroupent des professionnels de santé salariés.

Déployer des infirmières de pratique avancée sur tout le territoire

Pour pallier le manque de professionnels de santé, le déploiement des infirmières de pratiques de santé dans les zones sous dotées ou dans certaines banlieues de grandes métropoles reste encore trop timide.

Etat des lieux avec le Pr Guy Vallancien, membre de l’Académie nationale de médecine et président de CHAM.

Quelles sont les principales mesures pour lutter contre les zones sous-dotées ?

Les déserts médicaux ont été construits de toutes pièces. Personne ne parviendra jamais à forcer un médecin à s’installer sur des territoires dans lesquels personne ne vit. Un désert n’est pas que médical mais global. La seule solution consisterait à recourir davantage aux infirmières de pratique avancée (IPA), aussi appelées de « première ligne », en contact avec les patients qui les appelleraient en cas de besoin. Au domicile du malade, ces soignantes trouveraient, probablement une fois sur deux la solution par elles-mêmes, et enverraient, sans doute une fois sur quatre le patient dans un cabinet de généraliste ou aux urgences. 

Comme au Canada, la France n’a cependant pas d’autre solution que de déployer sur le terrain des milliers de ces infirmières de première ligne, en les dotant de moyens de télétransmission, à l’instar d’un smartphone professionnel payé sur l’Assurance Maladie, afin qu’elles prennent une photo de plaie par exemple, qu’elles enverront ensuite au médecin traitant ou au spécialiste, sans pour autant dévoiler l’identité du patient. 

Nous disposons de tous les moyens de résoudre cette difficulté de manque d’offre de soins en France dans les zones rurales sous dotées mais aussi dans certaines banlieues où plus aucun médecin ne souhaite exercer. Il est possible de mettre en œuvre ces solutions pragmatiques et simples. Nous disposons de tous les outils ainsi que des hommes et des femmes pour y arriver. 

Professeur Vallancien, vous avez toujours défendu l'idée de proposer aux infirmières libérales et à celles des urgences hospitalières publiques ou privées, ces vacations salariées de premier recours. Comment pousser davantage cette évolution malgré l'inertie administrative ? 

Les infirmières libérales et hospitalières pourraient devenir pour quelques jours par mois des IPA. (NDLR : infirmières de pratique avancée). Certes, les libérales travaillent déjà beaucoup, en assurant des plages horaires très élevées, mais, en moyenne, pendant 14 à 15 jour par mois. Quant aux hospitalières, elles pourraient travailler en heures supplémentaires. Au lieu d’envoyer le SAMU ou les pompiers pour des soins de premier recours, il reviendrait aux infirmières de se déplacer au domicile du patient. Pour les inciter à assurer ces vacations de premier recours, un salaire attractif, de 300 euros par jour par exemple, leur serait proposé dans une plage horaire de 8 h à 20 h le jour ou de 20 h à 8h la nuit. Il leur serait possible de moduler la fréquence de ces missions, sur la base du volontariat. Pour assurer leurs visites auprès des patients, ces infirmières disposeraient aussi d’un véhicule de fonction, payé en partie par la communauté de communes ainsi que du matériel de premier recours : quelques médicaments, des pansements, des atèles, voire de l’oxygène. En outre, ces IPA pourraient être épaulées dans leurs visites par une aide-soignante ou un infirmier. Mieux vaut être deux pour relever un patient tombé dans les escaliers de sa cave ou dans sa salle de bains, de même que pour se répartir les tâches et limiter le risque d’agression. 

Quel calendrier vous semble raisonnable car à ce jour seule une petite cinquantaine d’IPA (NDLR : infirmières de pratique avancée) sont sur le terrain ? Comment aussi trouver les financements à la revalorisation promise à ces soignantes ?

Les médecins généralistes sont vent debout contre ce déploiement des IPA. Ils se sentent attaqués sur leur pré carré. Et ce, alors même qu’ils sont aujourd’hui débordés. Dans le même temps, les autorités de tutelle restent particulièrement frileuses. Tout le monde se lie pour que ce dispositif ne rencontre pas le succès escompté. La bonne politique serait de ne plus payer les médecins à l’acte, ce qui permettrait, selon certaines estimations, de réduire de 20 à 25 % la consommation d’actes médicaux. Avec le recours à l’Intelligence artificielle et aux infirmiers de pratique avancée, nous n’aurions pas besoin d’autant de médecins qu’aujourd’hui. Inversement, mieux payés, les praticiens en exercice ne seraient pas perdants. Bien au contraire! 

Déjà, nous poussons aujourd’hui les feux en Ile de France pour que les infirmières de SAMU de Pontoise démarrent comme IPA dans quelques mois. Déjà, quelques infirmières d’urgence seraient prêtes à se lancer sur le terrain, épaulées par quelques libérales qu’il faudra cependant encore former. Ces IPA seraient rémunérées par les communes. 

Le chemin à accomplir reste long. S’il faudrait 50 000 à 60 000 infirmières de 1ere ligne en France, pour l’instant, seule une petite cinquantaine ont obtenu leur statut d’IPA. Or, les infirmières devraient monter en puissance et en reconnaissance pour assurer ces soins de premiers recours. Et ce, partout en France et pas seulement dans les déserts médicaux. A la place d’un médecin pour soigner un petit bobo, l’infirmière déminerait les soins au domicile et enverrait, si besoin, le patient voir le médecin. 

Face à la crise sanitaire, la télémédecine s’est considérablement développée, pour assurer la continuité des soins en respectant la distanciation. Elle peut encore aller plus loin pour réduire les inégalités et les délais d’accès aux professionnels de santé. Le point avec le Dr Robin OHANNESSIAN, médecin de santé publique, co-fondateur et directeur du cabinet de conseil « Télémédecine 360 », spécialisé en télémédecine et santé numérique, membre du Conseil d’administration de la Société Française de santé digitale (SFSD) ainsi que chercheur en télémédecine à l’Université de Bourgogne-Franche-Comté. Ce médecin chercheur a notamment été l’un des premiers à publier dès 2015 un modèle conceptuel d’utilisation de la télémédecine en période épidémique, mis à jour par une nouvelle publication adaptée au contexte de la pandémie de Covid-19 en 2020. 

Quelles sont vos définitions de désert médical et de désert numérique. Tous deux sont-ils intimement liés ?

La définition de désert médical donnés par la DREES me paraît la meilleure car elle englobe de multiples critères. En effet, la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques a accompli le travail le plus abouti et précis sur le plan scientifique. Je rajouterais cependant comme critère : le temps d’accès au professionnel de santé. Car le temps en distance n’est pas synonyme de temps en disponibilité et en accessibilité au médecin. Et de la même façon, ce n’est pas parce qu’une personne vit près d’un cabinet médical, qu’elle disposera d’une réponse totalement adaptée à ses besoins de soins. 

S’agissant du désert numérique, la définition pourrait être l’absence d’infrastructures dans certains territoires, avec des poches de résistances subsistant sur notre territoire en raison d’un réseau insuffisant qui permettrait un accès numérique et une connectivité de qualité. S’agissant du frein lié à l’âge, la majorité des études en télémédecine montre que même si les utilisateurs sont globalement plus jeunes, les personnes plus âgées ne sont majoritairement pas réfractaires à l’usage de la technologie. Et pour les personnes en situation de handicap et/ou qui ne sont familières avec les accès, des aidants ou du personnel paramédical pourraient les assister dans cette activité numérique. 

Comment motiver l’installation des professionnels de santé dans les zones sous-dotées ?

Peu importe la stratégie suivie, il est aujourd’hui dérisoire de fonder une stratégie d’amélioration de l’accès aux soins et à la santé en zone mal desservie uniquement en s’intéressant à l’offre et en essayer de motiver ou forcer les médecins à s’installer dans les zones désertées. Avec l’accélération du développement de la télémédecine dans ce contexte de crise sanitaire, le critère géographique devrait de plus en plus s’estomper au profit de l’accessibilité selon un critère de temps et de réactivité par rapport au besoin exprimé, à condition que le système de santé apporte une réponse de qualité et puisse organiser une intervention médicale « physique » rapidement si nécessaire.  

Collectivement, en termes de système de santé, nous devons penser non seulement à l’offre géographique mais aussi à sa qualité dans un laps de temps donné, avec l’accès à la bonne expertise de façon efficace et efficiente. En ce sens, en sus de la téléconsultation, il est absolument essentiel d’encourager le déploiement organisé et généralisé de la télé-expertise en France pour l’ensemble de la population. 

Le système de santé devrait pouvoir répondre aux besoins en adoptant une réelle approche de services, dans un contexte où le citoyen/patient pourrait devenir de plus en plus un consommateur de santé qui attend une expérience utilisateur similaire à celle qui peut être vécue en ligne pour d’autres activités du quotidien. Peu importe comment l’offre sera organisée à partir du moment où elle répondra aux besoins de soins. En cela, il faut s’attendre à une réorganisation et restructuration de l’offre dans les prochaines années. 

Que peut apporter la télémédecine dans les déserts médicaux ?

Son déploiement est très important pour pallier les difficultés d’accès aux soins et apporter une réponse médicale ou paramédicale à un besoin sans nécessiter le déplacement du patient. La télémédecine [8] constitue une aide afin d’éviter d’aller aux urgences, de se déplacer dans le cabinet médical du médecin traitant, en assurant un suivi à distance entre deux consultations à l’hôpital le plus proche, en lien avec l’équipe de soins, à tout moment à distance. A l’exception bien sûr des actes techniques qui nécessitent la présence des médecins et des patients. 

Pour les personnes à risques et atteintes de maladies chroniques, la télémédecine permet un diagnostic et un suivi de manière plus rapprochée par téléconsultation, télésurveillance ou télésoins avec ou sans l’aide d’un tiers.

Le système de santé devra toutefois aussi se réorganiser pour être réactif et permettre un accès à une expertise médicale ou paramédicale le plus rapidement possible.

Aujourd’hui en France, nous sommes encore dans une logique d’établissement de santé qui traite les besoins urgents et les maladies chroniques à des moment ponctuels tout en laissant, dans la majorité des cas, l’organisation du parcours à la charge du patient ou de sa famille, et créant de ce fait des inégalités. Or, et je ne suis pas le seul à le penser, l’établissement de santé, hospitalier ou digital, devrait lui-même organiser ce suivi et l’optimiser via des outils numériques et la télémédecine, en suivant sa cohorte de patients avec l’aide de tableaux de bord pour déterminer combien de patients ont été ou non « perdus », leur envoyer des alertes si besoin, identifier lesquels ont fait leurs tests, leurs examens…. Le modèle de financement des hôpitaux n’est pas adapté à une telle prise en charge. Heureusement, certaines expérimentations sont en cours mais elles nécessiteraient d’être déployées plus rapidement sur tout l’Hexagone, à condition de lever les freins et d’introduire plus de libertés dans la réorganisation du système. 

La France est tout de même assez avancée en télémédecine, et figure dans les 1ers en termes d’infrastructures, de solutions, de pratiques, sur le plan mondial, même s’il est possible de faire toujours mieux. Pour aller plus loin, nous devrions continuer à travailler sur l’organisation, sur l’examen clinique à distance et sur la formation des professionnels de santé à ces pratiques. 

Comment concilier l’augmentation du nombre d’actes médicaux de consultations par la télémédecine dans les déserts numériques doublés d’un indicateur d’APL inférieur à 2,5 consultations/an/habitant ?

La DREES a fait un très bon travail qu’il faut utiliser. Reste à se tourner désormais sur le besoin ressenti, la demande, la réactivité du système et ceci pour que les patients aient accès au bon soin, au bon moment, avec le bon professionnel de santé. 

Pour prendre l’exemple des accidents vasculaires cérébraux (AVC), une pathologie sur laquelle je travaille, depuis une dizaine d’années, l’usage de la télémédecine s’est grandement développé en France sous l’égide des autorités de santé et des sociétés savantes. Ce qui a permis dans certaines régions comme la Franche-Comté de démontrer une multiplication par dix de la proportion des patients diagnostiqués AVC et traités à temps grâce à la télémédecine. Avec à la clé un apport majeur en santé publique. Mais sur le plan du suivi à moyen et long-terme, l’organisation pêche encore pour prendre en compte l’ensemble des besoins. 

Collectivement, les autorités de santé, les sociétés savantes, les chercheurs universitaires, les médecins de terrain, les patients devront encore poursuivre leurs efforts pour aboutir à une amélioration continue des soins et répartie sur le territoire. 

D’autres initiatives sont développées dans l’article de notre partenaire egora.fr [9] que nous invitons nos lecteurs à consulter.

Sources

1. https://www.egora.fr/actus-pro/demographie-medicale/62054-generalistes-pharmacies-urgences-les-deserts-medicaux-vus-sous
2. https://www.le-guide-sante.org/actualites/sante-publique/deserts-medicaux-france
3. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd17.pdf
4. http://cartosante.atlasante.fr/#c=report&chapter=list_geo&report=r01&selgeo1=epci.200084952&selgeo2=fra.99
5. https://www.le-guide-sante.org/actualites/sante-publique/trouver-un-dermatologue-quelles-solutions-pour-2020-episode-4
6. https://www.le-guide-sante.org/actualites/sante-publique/trouver-un-ophtalmologue-quelles-solutions-pour-2020-episode-2
7. https://www.le-guide-sante.org/actualites/sante-publique/deserts-medicaux-france
8. https://www.le-guide-sante.org/actualites/sante-publique/essor-telemedecine-lutte-deserts-medicaux
9. https://www.egora.fr/actus-pro/demographie-medicale/62054-generalistes-pharmacies-urgences-les-deserts-medicaux-vus-sous